Úhrada služeb a zdravotní pojišťovny

Zdravotnické zařízení bABA care, s.r.o.je smluvním partnerem těchto zdravotních pojišťoven (ZP) zajišťujících veřejné zdravotní pojištění v ČR:
111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.
209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
Máme dále smlouvu o úhradě zdravotní péče i s VZP a.s. (kód 333), která je pojišťovnou komerční, poskytující zdravotní pojištění cizincům bez trvalého pobytu na území ČR. Platby této pojišťovny jsou ve stejné výši jako veřejné zdravotní pojištění.
Povinností smluvního zařízení je poskytnout zdravotní službu účastníkům veřejného zdravotního pojištění „bezplatně“, přesněji řečeno výhradně za úhradu zdravotní pojišťovnou bez finanční spoluúčasti pacienta. 
Klienti našeho zařízení, kteří mají v ČR veřejné zdravotní pojištění, si mohou zvolit, zda budou čerpat pouze výkony hrazené zdravotní pojišťovnou, nebo chtějí připlatit za výkony, které sice nejsou hrazeny, ale my je považujeme za přínosné. Je totiž třeba mít na paměti, že spektrum výkonů proplácených zdravotními pojišťovnami reflektuje stav lékařské vědy takový, jaký byl v době vzniku těchto „sazebníků“, tj na počátku 90. let minulého století. Např. tzv. bimanuální palpační vyšetření při gynekologické prevenci je z dnešního pohledu prakticky diagnosticky bezcenné. Preventivní ultrazvukové vyšetření orgánů malé pánve, které jediné dokáže odhalit např. počínající stadia zhoubných nádorů vaječníku, však není z veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Stejně tak je to s mnohými postupy v péči o těhotné: pohmatové vaginální vyšetření, jež je obsahem výkonu prenatální péče je rovněž zcela překonané, hrazený tzv. druhotrimestrální biochemický screening vrozených vad je již mnoho let považován za zcela obsolentní, ultrazvukové vyšetření je hrazeno pouze 3x za celé těhotenství. Zato zcela mimo úhradu stojí např. prvotrimestrální kombinovaný screening a ultrazvuková cervikometrie tj. objektivní měření délky děložního hrdla, měření placentárních průtoků atd.
Hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. I když ideálem pro většinu lidí je lékař empatický, který svého pacienta trpělivě vyslechne, vše mu pak srozumitelně vysvětlí, zodpoví všechny jeho dotazy, aby se případně mohl poučeně rozhodnout o možných variantách léčby, systém veřejného zdravotnictví tento ideál příliš nepodporuje; ambulantní specialisté (a veřejnost to obvykle neví) jsou totiž placeni za výkon. Proto, když si pacient přijde popovídat o svém zdraví a poradit se, zdravotnické zařízení nedostane nic, neboť nebyl proveden žádný výkon. Existují sice v sazebníku položky EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU (09523) a ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU (09525), ale pojišťovny je povolují poskytovatelům zdravotní péče velmi zdrženlivě. Je to pochopitelné: doktoři by si potom za peníze s pacienty povídali a práce by stála… (Ostatně i když jej zdravotní pojišťovna nějakému poskytovateli „nasmlouvá“, tarif představuje asi 500,- Kč/hod brutto a zkuste si jít popovídat třeba s akvokátem za pětistovku na hodinu. To by byl hodně levný.) My smlouvu na tyto pohovory a rozhovory s žádnou pojišťovnou nemáme, proto ji účtujeme jako konzultaci. 
V předchozím odstavci jsem narazil na jinou důležitou skutečnost: že něco je hrazeno zdravotní pojišťovnou ještě neznamená, že to pojištovna zaplatí komukoliv. Zaplatí pouze výkony, které má daný poskytovatel s určitou pojišťovnou „nasmlouvány“. Řada i těch nasmlouvaných výkonů je dále frekvenčně omezena; tj. je stanoveno, kolikrát za určité období smí ten výkon lékař udělat (resp. on jej může udělat kolikrát chce; omezení říká, kolikrát mu za něj ta pojišťovna zaplatí). Kdo by si chtěl přečíst ještě něco o financování ambulantních specialistů, klikne zde.
Jak je to tedy u nás? My máme s pojišťovnami smlouvu na běžné výkony, ale na celou řadu těch, které jsme schopni dělat, smlouvu nemáme. Příklad: preventivní vyšetření je hrazeno pojišťovnou, ale my považujeme za vhodné jej doplnit preventivním ultrazvukovým vyšetřením orgánů malé pánve (750.- Kč), které v této indikaci hrazeno není. Podobně je to u těhotných. Protože u nich by účování bylo složité, nabízíme dva programy: program STANDARD, který nezahrnuje ultrazvukový prvotrimestrální screening a jiná doplňující vyšetření, děláme tedy jen to, co pojišťovna hradí. Druhou variantou je program KOMFORT s paušálními příplatky (vstupní poplatek 1200,- a pak při každé návštěvě 500,-; je jich asi 6-7 za celé těhotenství). Za tento paušální poplatek uděláme opravdu vše, co je možné udělat (resp. co považujeme za účelné nebo si to pacientka přeje), tj. prvotrimestrální screening, při každé návštěvě ultrazvuk a fotografie plodu (dovolují-li to podmínky), ultrazvukové měření délky děložního hrdla, měření placentárních průtoků, všechna vyšetření a odběry včetně tzv. glukózového tolerančního testu pak provedeme u nás v rámci těhotenské konzultace a nikam pacientky neodesíláme. Naopak neděláme to, co nepovažujeme za potřebné, nezveme si těhotné zbytečně často, nemá-li to medicínský přínos (jen například proto, abychom dostali příslušnou úhradu od zdravotní pojišťovny). 
Vstup do programu KOMFORT je pro těhotné zcela dobrovolný. Protože většina našich pacientek nás navštěvuje v režimu KOMFORT, prosíme ty pacientky, které si přejí péči ve standardním režimu (výhradně za úhradu zdravotní pojišťovny), aby to sdělily předem. 
 
Ceník výkonů najdete zde.
 
 
Zdravotnické zařízení bABA care, s.r.o.je smluvním partnerem těchto zdravotních pojišťoven (ZP) zajišťujících veřejné zdravotní pojištění v ČR:
111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.
209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
Máme dále smlouvu o úhradě zdravotní péče i s VZP a.s. (kód 333), která je pojišťovnou komerční, poskytující zdravotní pojištění cizincům bez trvalého pobytu na území ČR. Platby této pojišťovny jsou ve stejné výši jako veřejné zdravotní pojištění.
 
Povinností smluvního zařízení je poskytnout zdravotní službu účastníkům veřejného zdravotního pojištění „bezplatně“, přesněji řečeno výhradně za úhradu zdravotní pojišťovnou bez finanční spoluúčasti pacienta. 
 
Klienti našeho zařízení, kteří mají v ČR veřejné zdravotní pojištění, si mohou zvolit, zda budou čerpat pouze výkony hrazené zdravotní pojišťovnou, nebo chtějí připlatit za výkony, které sice nejsou hrazeny, ale my je považujeme za přínosné. Je totiž třeba mít na paměti, že spektrum výkonů proplácených zdravotními pojišťovnami reflektuje stav lékařské vědy takový, jaký byl v době vzniku těchto „sazebníků“, tj na počátku 90. let minulého století. Tak například tzv. bimanuální palpační vyšetření při gynekologické prevenci je z dnešního pohledu prakticky diagnosticky bezcenné. Preventivní ultrazvukové vyšetření orgánů malé pánve, které jediné dokáže odhalit např. počínající stadia zhoubných nádorů vaječníku, však není z veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Stejně tak je to s mnohými postupy v péči o těhotné: pohmatové vaginální vyšetření, jež je obsahem výkonů prenatální péče, je rovněž zcela překonané a zbytečné, ne-li škodlivé, hrazený tzv. druhotrimestrální biochemický screening vrozených vad je již mnoho let považován za zcela obsolentní. Ultrazvukové vyšetření je hrazeno pouze 3x za celé těhotenství, takže zcela mimo úhradu stojí např. prvotrimestrální kombinovaný screening a ultrazvuková cervikometrie (tj. objektivní měření délky děložního hrdla), měření placentárních průtoků atd.
 
Dále je nutné si uvědomit, že hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. Ideálem je jistě  lékař empatický, který svého pacienta trpělivě vyslechne, vše mu pak srozumitelně vysvětlí, zodpoví všechny jeho dotazy, aby se ten případně mohl poučeně rozhodnout o možných variantách léčby. Systém veřejného zdravotnictví, popravdě řečeno, takový ideál příliš nepodporuje; ambulantní specialisté (a veřejnost to obvykle neví) jsou totiž placeni za výkon. Proto, když si pacient přijde popovídat o svém zdraví a poradit se, zdravotnické zařízení nedostane nic, neboť nebyl proveden žádný výkon. Existují sice v sazebníku položky EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU (09523) a ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU (09525), ale pojišťovny je povolují poskytovatelům zdravotní péče velmi zdrženlivě. Je to pochopitelné: doktoři by si potom za peníze s pacienty povídali a práce by stála… (Ostatně i když jej zdravotní pojišťovna nějakému poskytovateli „nasmlouvá“, tarif představuje asi 500,- Kč/hod brutto a zkuste si jít popovídat třeba s akvokátem za pětistovku na hodinu. To by byl hodně levný.) My smlouvu na tyto pohovory a rozhovory s žádnou pojišťovnou nemáme, proto je účtujeme jako konzultaci. 
 
V předchozím odstavci jsem narazil na jinou důležitou skutečnost: že něco je hrazeno zdravotní pojišťovnou ještě neznamená, že to pojištovna zaplatí komukoliv. Zaplatí pouze výkony, které má daný poskytovatel s určitou pojišťovnou „nasmlouvány“. Řada i těch nasmlouvaných výkonů je dále frekvenčně omezena; tj. je stanoveno, kolikrát za určité období smí ten výkon lékař udělat (resp. on jej může udělat kolikrát chce; omezení říká, kolikrát mu za něj ta pojišťovna zaplatí). Ostatně kdo by si chtěl přečíst ještě něco víc o financování ambulantních specialistů, klikne zde.
 
Jak je to tedy u nás? My máme s pojišťovnami smlouvu na běžné výkony, ale na celou řadu těch, které jsme schopni dělat, smlouvu nemáme. Příklad: preventivní vyšetření je hrazeno pojišťovnou, ale my považujeme za vhodné jej doplnit preventivním ultrazvukovým vyšetřením orgánů malé pánve (750.- Kč), které v této indikaci hrazeno není. Podobně je to u těhotných. Protože u nich by účování bylo složité, nabízíme dva programy: program STANDARD, který nezahrnuje ultrazvukový prvotrimestrální screening a jiná doplňující vyšetření, děláme tedy jen opravdu to, co pojišťovna hradí. Druhou variantou je program KOMFORT s paušálními příplatky (vstupní poplatek 1200,- a pak při každé návštěvě 500,-; je jich asi 6-7 za celé těhotenství). Za tento paušální poplatek uděláme opravdu vše, co je možné udělat (resp. co považujeme za účelné nebo si to pacientka přeje), tj. prvotrimestrální screening, při každé návštěvě ultrazvuk a fotografie plodu (dovolují-li to podmínky), ultrazvukové měření délky děložního hrdla, měření placentárních průtoků, všechna vyšetření a odběry včetně tzv. glukózového tolerančního testu pak provedeme u nás v rámci těhotenské konzultace a nikam pacientky neodesíláme. Naopak neděláme to, co nepovažujeme za potřebné, nezveme si těhotné zbytečně často, nemá-li to medicínský přínos (jen například proto, abychom dostali příslušnou úhradu od zdravotní pojišťovny). 
 
Vstup do programu KOMFORT je pro těhotné zcela dobrovolný. Protože většina našich pacientek nás navštěvuje v režimu KOMFORT, prosíme ty, které si přejí péči ve standardním režimu (výhradně za úhradu zdravotní pojišťovny), aby to sdělily předem
 
Cizinky, klientky komerčních pojišťoven, se kterými smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče nemáme (Maxima, Unica), péči uhradí přímou platbou (v hotovosti nebo platební kartou), obdrží o tom potvrzení a rozpis výkonů, event. i lékařskou zprávu. S těmito doklady se pak může domáhat náhrady u své pojišťovny.
 
 
Ceník výkonů najdete zde.
 
 
 

Aktuální informace:

I v této době fungujeme zcela normálně. 
Pokud jde o koronavirus, neděsí nás. To, co nás děsí, je celospolečenská hysterie s tím spojená, včetně vládních opatření. Nemáme ani nejmenší strach, že nás zničí koronavirus, ale (mohu-li parafrázovat bývalého prezidenta Václava Klause) bojíme se, že nás zničí boj s koronavirem.
Proč se nebojíme epidemie koronaviru, vám pomůže objasnit rozhovor s Janem Zrzavým (jehož si nesmírně vážím), který vyšel v březnovém Reflexu jenž si můžete přečíst zde. 
Koronavirus nás neděsí, protože víme, že ani pro nás, ani pro naše pacientky a jejich děti (i ty nenarozené) nepředstavuje žádné podstatné riziko. 
To, čeho se ale bojíme mnohem více, je s ním spojená celospolečenská hysterie a panika. Poněkud nás děsí také pravděpodobně přehnaná opatření vlády, jejichž ekonomický důsledek bude možná srovnatelný s prohranou válkou (viz zde). A ještě více nám nahání strach drastické omezení základních občanských svobod, zdůvodňované vyšším zájmem;  s tím má totiž tento národ bohaté a neblahé zkušenosti.
Měl-li bych tedy tedy parafrázovat slova, která v jiné souvislosti napsal bývalý prezident V. Klaus, řekl bych asi toto: Nebojíme se, že nás zničí koronavirus. Máme jen obavy, aby nás nezničil boj s koronavirem.
27.3.2020
Dr. Alexandr Barták