Financování ambulantních specialistů zdravotními pojišťovnami

Již na jiném místě uvádím, že hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. Je to logické: stát má na zdravotní péči omezené prostředky, a proto zdravotní pojišťovny, aby s přidělenými prostředky vyšly, musejí úhrady výrazně regulovat. A systém je nastavený tak, aby samo zdravotnické zařízení mělo zájem na uplatňování této zásady. Veřejnost to ale obvykle neví a to je někdy zdrojem nedorozumění a roztrpčení ze strany pacientů. Proto považuji za vhodné zde uvést některé zásady, podle kterých se financuje segment tzv. ambulantních specialistů (kam patří i gynekologie a porodnictví); umožní to leccos pochopit.
 
Již jsem psal na jiném místě, že ambulantní specialista je placený podle provedených výkonů. Ale informace, že některý léčebný nebo diagnostický výkon je obecně pojišťovnou hrazený, ještě neznamená automaticky, že bude v tom kterém případě zdravotnickému zařízení proplacen. Skutečná platba od pojišťovny je totiž omezená řadou limitů:
 
- Je omezená celková částka, kterou zdravotnické zařízení vůbec může dostat od pojišťovny za určité období (limit je daný určitým koeficientem vynásobeným počtem vyšetřených pacientů za toto období). Zdůrazňuji: počtem vyšetřených pacientů, nikoliv počtem vyšetření nebo ošetření. Jestliže tedy je některý pacient nemocen a přijde za období vícekrát, limit to nezvýší a pojišťovna tuto péči pravděpodobně neproplatí, limit nezvýší ani prostá návštěva pacienta např. pro recept, na konzultaci a podobně.
 
-  Je omezený meziroční nárůst nákladů; pojišťovna neproplatí více, než uhradila za stejné období v minulosti (navýšeno o určité procento), a to bez ohledu na skutečně poskytnutou péči.
 
- Objem prostředků, které může lékař spotřebovat na pojišťovnou hrazené léky je omezený. Pokud se tento limit překročí, pojišťovna částku předepíše k úhradě předepisujícímu zdravotnickému zařízení. (Takže doporučení jiného specialisty „a tenhle lék, paní, ať vám předepíše váš gynekolog,“ bývá zejména u dražších léků někdy snahou poslat Černého Petra lékových nákladů někomu jinému.) 
 
- Stejné je to s tzv. indukovanou péčí, tedy laboratorními vyšetřeními (např. často požadované vyšetření na chlamydie, které je navíc docela drahé) a různými přístrojovými vyšetřeními (např. mamografií). Na tyto náklady je přísný limit a pokud je překročen, požaduje pojišťovna úhradu od odesílajícího zdravotnického zařízení. Informace, že zdravotní pojišťovna určitá vyšetření hradí tak nemusí být úplná: pojišťovna vyšetření sice uhradí, ale občas z peněženky toho, kdo jej doporučil. (Proto za prostou větou jiného lékaře „...a žádanku na to vyšetření ať vám napíše váš gynekolog,“ je mnohdy stejné chytráctví, které zmiňuji v minulém odstavci.)
 
-  Některé výkony mají tzv. frekvenční omezení, tj. pojišťovna je neproplatí častěji než jednou za určité období. Tak například za jedno těhotenství proplatí ultrazvuk jen třikrát. Když ovšem těhotná má problémy, které vyžadují tato vyšetření častěji, zdravotnické zařízení úhradu za ně nedostane. Teoreticky je sice možnost pojišťovně vyšetření navíc zdůvodnit a jejich úhradu po čase docílit, ale prakticky to je obtížné. Tento „paušální“ přístup pojišťoven možná není optimální, ale je nakonec jediný možný, protože instituce, která spravuje každoroční platby v řádu desítek miliard korun, nemůže řešit stokorunové položky a prověřovat je. Ale mařit čas a úsilí zdlouhavým jednáním o úhradě kdejakého výkonu v ceně kolem 300,- Kč si nemohou dovolit ani zdravotnická zařízení, neboť čas jsou peníze.
 
- Od začátku roku 2020 přibylo ještě další omezení: řada výkonů je proplacena jen jednomu lékaři; tomu, který pacientku tzv. registruje. Lidé však považují za své právo vyžádat si tzv. „second opinion“, tedy diagnostický závěr nebo léčebné doporučení svého registrujícího lékaře ověřit u druhého doktora (a kdekdo je utvrzuje v tom, že toto právo mají).  Ale pokud pacienta ten jiný lékař vyšetří a vykáže tento úkon zdravotní pojišťovně, ta mu jej nejen zaplatí pouze padesátiprocentní sazbou, ale tuto částku navíc odečte z toho, co zaplatí jejímu registrujícímu lékaři! Že to toho druhého doktora moc nemotivuje a registrujícího dožere, je nasnadě.
 
K tomu je třeba mít na paměti, že platby pojišťoven za výkony nejsou nijak závratné, ve srovnání se státy západní Evropy jsou často téměř o řád nižší a žádný nadbytečný luxus nedovolují. Například nejčastěji užívaný kód „cíleného vyšetření gynekologem“ (63022) reprezentuje asi 250,- Kč (brutto). Komu to připadá hodně, ať si uvědomí, jaká je sazba za práci mechanika v autorizovaném servisu.
 
Nicméně i za těchto trochu spartánských podmínek se kvalitní péče poskytovat dá, ale musí být, jak jsem uvedl na začátku, úsporná. Myslím, že názorná je analogie s veřejným stravováním: zdravotnictví hrazené z veřejného zdravotního pojišťění je taková závodní nebo školní jídelna. Tam také dostaneme oběd třeba za 40 korun a bude to jídlo jistě nutričně uspokojivé, kaloricky vydatné a hygienicky nesporné, někdy možná i docela chutné. Ale poctivá domácí strava jako od maminky to nebude a na jídelníčku mnohem spíše než langusta a hovězí steak Chateaubriand s lanýži bude rizoto nebo nastavovaná kaše s párkem. Kultura stolování asi nebude ta nejvyšší, kterou si dokážeme představit, a číšník s ubrouskem přes ruku nás ke stolu uvádět nebude.
 
Předchozí řádky nemají být kritikou zdravotních pojišťoven. Ty jsou jen vykonavatelkami zdravotní politiky státu a hospodaří s prostředky, které mají k dispozici. Ke zdravotnickým zařízením se (mohu říci z vlastní zkušenosti) chovají korektně, ale samozřejmě v rámci daných mantinelů.
 
Nemá to být ani kritika zdravotní politiky státu; ta vychází z jeho reálných ekonomických možností a sleduje pochopitelně jeho zájmy. Jen opravdu naivní idealista si může myslet, že zdravotní péči stát organizuje pouze z nejčistšího humanismu a lásky ke každému jednotlivému občanovi; především mu jde o udržení dobrého zdravotního stavu a tedy práceschopnosti obyvatelstva, a to s nejmenšími možnými náklady. A třeba přiznat, že k tomu náš zdravotní systém slouží dosti dobře.
 
Jestliže si něco zaslouží kritiku, je to populistické pokrytectví, s kterým se tato tématika prezentuje veřejnosti. Směl-li bych zůstat u analogie s veřejným stravováním, jde o to, že politici udržují občany v iluzi, že za cenu nastavované kaše s párkem mají lidé právo na bifteky z pravé svíčkové servírované na stříbře a ještě si každý bude moci vybrat, zda ten steak chce „medium“ nebo „well done“.
Již na jiném místě uvádím, že hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. Je to logické: stát má na zdravotní péči omezené prostředky, a proto zdravotní pojišťovny, aby s přidělenými prostředky vyšly, musejí úhrady výrazně regulovat. A systém je nastavený tak, aby samo zdravotnické zařízení mělo zájem na uplatňování této zásady. Veřejnost to ale obvykle neví a to je někdy zdrojem nedorozumění a roztrpčení ze strany pacientů. Proto považuji za vhodné zde uvést některé zásady, podle kterých se financuje segment tzv. ambulantních specialistů (kam patří i gynekologie a porodnictví); umožní to leccos pochopit.
Již jsem psal na jiném místě, že ambulantní specialista je placený podle provedených výkonů. Ale informace, že některý léčebný nebo diagnostický výkon je obecně pojišťovnou hrazený, ještě neznamená automaticky, že bude v tom kterém případě zdravotnickému zařízení proplacen. Skutečná platba od pojišťovny je totiž omezená řadou limitů:
- Je omezená celková částka, kterou zdravotnické zařízení vůbec může dostat od pojišťovny za určité období (limit je daný určitým koeficientem vynásobeným počtem vyšetřených pacientů za toto období). Zdůrazňuji: počtem vyšetřených pacientů, nikoliv počtem vyšetření nebo ošetření. Jestliže tedy je některý pacient nemocen a přijde za období vícekrát, limit to nezvýší a pojišťovna tuto péči pravděpodobně neproplatí, limit nezvýší ani prostá návštěva pacienta např. pro recept, na konzultaci a podobně.
-  Je omezený meziroční nárůst nákladů; pojišťovna neproplatí více, než uhradila za stejné období v minulosti (navýšeno o určité procento), a to bez ohledu na skutečně poskytnutou péči.
- Objem prostředků, které může lékař spotřebovat na pojišťovnou hrazené léky je omezený. Pokud se tento limit překročí, pojišťovna částku předepíše k úhradě předepisujícímu zdravotnickému zařízení. (Takže doporučení jiného specialisty „a tenhle lék, paní, ať vám předepíše váš gynekolog,“ bývá zejména u dražších léků někdy snahou poslat Černého Petra lékových nákladů někomu jinému.) 
- Stejné je to s tzv. indukovanou péčí, tedy laboratorními vyšetřeními a různými přístrojovými vyšetřeními. Na tyto náklady je přísný limit a pokud je překročen, požaduje pojišťovna úhradu od odesílajícího zdravotnického zařízení. Informace, že zdravotní pojišťovna určitá vyšetření hradí tak nemusí být úplná: pojišťovna vyšetření sice uhradí, ale občas z peněženky toho, kdo jej doporučil. (Proto se za sdělením jiného specialisty „...a žádanku na to vyšetření ať vám napíše váš gynekolog,“ je mnohdy stejným chytráctvím, které zmiňuji v minulém odstavci.)
-  Některé výkony mají tzv. frekvenční omezení, tj. pojišťovna je neproplatí častěji než jednou za určité období. Tak například za jedno těhotenství proplatí ultrazvuk jen třikrát. Když ovšem těhotná má problémy, které vyžadují tato vyšetření častěji, zdravotnické zařízení úhradu za ně nedostane. Teoreticky je sice možnost pojišťovně vyšetření navíc zdůvodnit a jejich úhradu po čase docílit, ale prakticky to je obtížné. Tento „paušální“ přístup pojišťoven možná není optimální, ale je nakonec jediný možný, protože instituce, která spravuje každoroční platby v řádu desítek miliard korun, se nemůže řešit stokorunové položky a prověřovat je. Ale mařit čas a úsilí zdlouhavým jednáním o úhradě kdejakého výkonu v ceně kolem 300,- Kč si nemohou dovolit ani zdravotnická zařízení.
- Od začátku roku 2020 přibylo ještě další omezení: řada výkonů je proplacena jen jednomu lékaři; tomu, který pacientku tzv. registruje. Lidé však považují za své právo vyžádat si tzv. „second opinion“, tedy diagnostický závěr nebo léčebné doporučení svého registrujícího lékaře ověřit u jiného doktora. Ale pokud pacienta ten jiný lékař vyšetří a vykáže tento úkon zdravotní pojišťovně, ta mu jej nejen zaplatí pouze padesátiprocentní sazbou, ale tuto částku navíc odečte z toho, co zaplatí jejímu registrujícímu lékaři! Že to registrujícího lékaře dožere, je nasnadě.
K tomu je třeba mít na paměti, že platby pojišťoven za výkony nejsou nijak závratné, ve srovnání se státy západní Evropy jsou často téměř o řád nižší a žádný nadbytečný luxus nedovolují. Například nejčastěji užívaný kód „cíleného vyšetření gynekologem“ (63022) reprezentuje asi 250,- Kč (brutto). Komu to připadá hodně, ať si uvědomí, jaká je sazba za práci mechanika v autorizovaném servisu.
Nicméně i za těchto trochu spartánských podmínek se kvalitní péče poskytovat dá, ale musí být, jak jsem uvedl na začátku, úsporná. Myslím, že názorná je analogie s veřejným stravováním: zdravotnictví hrazené z veřejného zdravotního pojišťění je taková závodní nebo školní jídelna. Tam také dostaneme oběd třeba za 40 korun a bude to jídlo jistě nutričně uspokojivé, kaloricky vydatné a hygienicky nesporné, někdy možná i docela chutné. Ale poctivá domácí strava jako od maminky to nebude a na jídelníčku mnohem spíše než langusta a hovězí steak Chateaubriand s lanýži bude rizoto nebo nastavovaná kaše s párkem. Kultura stolování asi nebude ta nejvyšší, kterou si dokážeme představit, a číšník s ubrouskem přes ruku nás ke stolu uvádět nebude.
Předchozí řádky nemají být kritikou zdravotních pojišťoven. Ty jsou jen vykonavatelkami zdravotní politiky státu a hospodaří s prostředky, které mají k dispozici. Ke zdravotnickým zařízením se (mohu říci z vlastní zkušenosti) chovají korektně, ale samozřejmě v rámci daných mantinelů.
Nemá to být ani kritika zdravotní politiky státu; ta vychází z jeho reálných ekonomických možností a sleduje pochopitelně jeho zájmy. Jen opravdu naivní idealista si může myslet, že zdravotní péči stát organizuje pouze z nejčistšího humanismu a lásky ke každému jednotlivému občanovi; především mu jde o udržení dobrého zdravotního stavu a tedy práceschopnosti obyvatelstva, a to s nejmenšími možnými náklady. A třeba přiznat, že k tomu náš zdravotní systém slouží dosti dobře.
Jestliže si něco zaslouží kritiku, je to populistické pokrytectví, s kterým se tato tématika prezentuje veřejnosti. Směl-li bych zůstat u analogie s veřejným stravováním, jde o to, že politici udržují občany v iluzi, že za cenu nastavované kaše s párkem mají lidé právo na bifteky z pravé svíčkové servírované na stříbře a ještě si každý bude moci vybrat, zda ten steak chce „medium“ nebo „well done“.

Aktuální informace:

Je vymalováno, okna umyta, obrázky rozvěšeny, a proto 
od pondělí 30.3.2020 ordinujeme zcela normálně a budeme ordinovat i nadále. (Dokud nám to někdo výslovně nezakáže)
Pokud jde o koronavirus, neděsí nás. To, co nás děsí, je celospolečenská hysterie s tím spojená, včetně vládních opatření. Nemáme ani nejmenší strach, že nás zničí koronavirus, ale (mohu-li parafrázovat bývalého prezidenta Václava Klause) bojíme se, že nás zničí boj s koronavirem.
Proč se nebojíme epidemie koronaviru, vám pomůže objasnit rozhovor s Janem Zrzavým (jehož si nesmírně vážím), který vyšel v březnovém Reflexu jenž si můžete přečíst zde. 
A ještě krátká poznámka k aktuální situaci:
Pokud jde o koronavirus, neděsí nás ani trochu, protože víme, že není prakticky nebezpečný ani pro nás, ani pro naše pacientky a jejich děti (i nenarozené). To, co nás ale děsí velmi, je s ním spojená a sdělovacími prostředky v míře dosud neviděné rozdmýchávaná celospolečenská panika a hysterie. Děsí nás i pravděpodobně přehnaná opatření vlády, jejichž ekonomický důsledek bude srovnatelný s prohranou válkou (viz), a také nám nahání strach drastické omezení základních občanských svobod, zdůvodňované vyšším zájmem. S tím má totiž náš národ bohaté a neblahé zkušenosti.
Mohu-li tedy parafrázovat slova, která v jiné souvislosti napsal bývalý prezident V. Klaus: Nebojíme se, že nás zničí koronavirus. 
Máme obavy, aby nás nezničil boj s koronavirem.
Proč ze současné epidemie nemáme velký strach, to vysvětlí např. rozhovor s biologem Janem Zrzavým (jehož názorů si velmi vážím); vyšel v 13. letošním čísle Reflexu a tady jsem vám ho naskenoval.
27.3.2020
Dr. Alexandr Barták