Financování ambulantních zdravotních služeb zdravotními pojišťovnami

 

Již bylo uvedeno na jiném místě, že hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. Stát má na zdravotní péči omezené prostředky, a proto zdravotní pojišťovny, aby s přidělenými prostředky vyšly, musejí úhrady výrazně regulovat. A systém je nastavený tak, aby samo zdravotnické zařízení mělo zájem na uplatňování této zásady. Veřejnost to ale obvykle neví a to je někdy zdrojem nedorozumění a roztrpčení ze strany pacientů. Proto považuji za vhodné zde uvést některé zásady, podle kterých se financuje segment tzv. ambulantních specialistů (kam patří i gynekologie a porodnictví); umožní to leccos pochopit.

Ambulantní specialista je placený podle provedených výkonů. Ale informace, že některý léčebný nebo diagnostický výkon je obecně pojišťovnou hrazen, ještě neznamená automaticky, že bude v tom kterém případě zdravotnickému zařízení proplacen. Skutečná platba od pojišťovny je totiž omezená řadou limitů:

-         Je omezená celková částka, kterou zdravotnické zařízení vůbec může dostat od pojišťovny za určité období (limit je daný určitým koeficientem vynásobeným počtem vyšetřených pacientů za toto období). Zdůrazňuji: počtem vyšetřených pacientů, nikoliv počtem vyšetření nebo ošetření. Jestliže tedy je některý pacient nemocen a přijde za období vícekrát, limit to nezvýší a pojišťovna tuto péči pravděpodobně neproplatí, limit nezvýší ani prostá návštěva pacienta např. pro recept, na konzultaci a podobně.

-         Je omezený meziroční nárůst nákladů; pojišťovna neproplatí více, než uhradila za stejné období v minulosti (navýšeno o určité procento), a to bez ohledu na skutečně poskytnutou péči.

-         Objem prostředků, které může lékař spotřebovat na pojišťovnou hrazené léky je omezený. Pokud se tento limit překročí, pojišťovna částku předepíše k úhradě předepisujícímu zdravotnickému zařízení.

-        Stejné je to s tzv. indukovanou péčí, tedy laboratorními vyšetřeními a různými přístrojovými vyšetřeními. Na náklady je přísný limit a pokud je překročen, požaduje pojišťovna úhradu od odesílajícího zdravotnického zařízení. Informace, že zdravotní pojišťovna určitá vyšetření hradí tak nemusí být úplná: pojišťovna vyšetření sice uhradí, ale občas z peněženky toho, kdo jej doporučil.

-        Některé výkony mají tzv. frekvenční omezení, tj. pojišťovna je neproplatí častěji než jednou za určité období. Tak například za jedno těhotenství proplatí ultrazvuk jen třikrát. Když ovšem těhotná má problémy, které vyžadují tato vyšetření častěji, zdravotnické zařízení úhradu za ně nedostane. Teoreticky je sice možnost pojišťovně vyšetření navíc zdůvodnit a jejich úhradu docílit, ale prakticky to je obtížné. Tento „paušální“ přístup pojišťoven možná není optimální, ale je nakonec jediný možný, protože instituce, která spravuje každoroční platby v řádu miliard korun, se nemůže zabývat stokorunovými položkami a prověřovat je. Ale mařit čas a úsilí zdlouhavým jednáním o úhradě kdejakého výkonu v ceně kolem 200,- Kč si nemohou dovolit ani zdravotnická zařízení.

K tomu je třeba mít na paměti, že platby pojišťoven za výkony nejsou nijak závratné, ve srovnání se státy západní Evropy jsou často téměř o řád nižší a žádný nadbytečný luxus nedovolují. Například nejčastěji užívaný kód „cíleného vyšetření gynekologem“ (63022) reprezentuje asi 250,- Kč. Komu to připadá hodně, ať si uvědomí, jaká je sazba za práci automechanika v autorizovaném servisu.

Nicméně i za těchto poměrně spartánských podmínek se kvalitní péče poskytovat dá, ale musí být, jak jsem uvedl na začátku, úsporná. Myslím, že názorná je analogie s veřejným stravováním: zdravotnictví hrazené z veřejného zdravotního pojišťění je taková závodní nebo školní jídelna. Tam také dostaneme oběd třeba za 40 korun a bude to jídlo jistě nutričně uspokojivé, kaloricky vydatné a hygienicky nesporné, někdy možná i docela chutné. Ale poctivá domácí strava jako od maminky to nebude a na jídelníčku mnohem spíše než langusta a hovězí steak Chateaubriand s lanýži bude rizoto nebo nastavovaná kaše s párkem. Kultura stolování asi nebude ta nejvyšší, kterou si dokážeme představit, a číšník s ubrouskem přes ruku nás ke stolu uvádět nebude.

Předchozí řádky nemají být kritikou zdravotních pojišťoven. Ty jsou jen vykonavatelkami zdravotní politiky státu a hospodaří s prostředky, které mají k dispozici. Ke zdravotnickým zařízením se chovají korektně, ale samozřejmě v rámci daných mantinelů.

Nemá to být ani kritika zdravotní politiky státu; ta vychází z jeho reálných ekonomických možností a sleduje pochopitelně jeho zájmy. Jen opravdu naivní idealista si může myslet, že zdravotní péči stát organizuje pouze z nejčistšího humanismu a lásky ke každému jednotlivému občanovi; především mu jde o udržení dobrého zdravotního stavu a tedy práceschopnosti obyvatelstva, a to s nejmenšími možnými náklady. A třeba přiznat, že k tomu náš zdravotní systém slouží dosti dobře.

Jestliže si něco zaslouží kritiku, je to populistické pokrytectví, s kterým se tato tématika prezentuje veřejnosti. Směl-li bych zůstat u analogie s veřejným stravováním, jde o to, že politici udržují občany v iluzi, že za cenu nastavované kaše s párkem jsou schopni zajistit bifteky z pravé svíčkové servírované na stříbře a ještě si každý bude moci vybrat, zda ten steak chce „medium“ nebo „well done“.

DŮLEŽITÉ SDĚLENÍ:

Moje trimaleolární zlomenina kotníku byla 3.8.2018 zatím zdá se úspěšně operačně opravena. 9. a 10.8. jsem v ordinaci, příští týden jen pondělí 13.8.2018 (až dokonce týdne pak ordinace nebude, ostatně byla původně plánována dovolená).

Od 20.8.2018 fungujeme víceméně normálně, podle původního plánu.

Dr. A. Barták