NEPLODNOST A JEJÍ LÉČBA

16.11.2019 16:43

Neplodnost je jistě choroba, ale taková choroba divná. To třeba zánět slepého střeva buď máme nebo nemáme, a je vcelku jasné, kdy je to tak a kdy onak, a taky víme, kdy ho máme léčit. Ale co je to neplodnost? To je kdy žena nemůže otěhotnět. Ale jak dlouho? Kdysi světová zdravotnická organizace z nějakého důvodu ustanovila, že neplodný je takový pár, kdy žena nemůže otěhotnět dva roky. Pak se to zkrátilo na rok. Jenže ony všechny takové lhůty jsou k ničemu, protože tato problematika je košatá a nelze ji vtěsnat do nějakých lhůt a pravidel.

 

Za to může především skutečnost, že plodnost ženy s věkem klesá, od jistého věku dokonce velmi rychle; proč to tak je, najdete v jiném mém článku. Teoretický pokles plodnosti je vidět na prvním grafu, který ukazuje pravděpdobnost, že zdravá žena se zdravým mužem zplodí dítě během jednoho roku nechráněného sexuálního života. Je to křivka velmi důležitá a budu se na ni ještě v dalším textu mnohokrát odvolávat. Občas sice, když ji ukazuji svým pacientkám, některá pohybovačně vrtí hlavou a říká, že její babička přece porodila tatínka ve šestačtyřiceti a otěhotněla spíš nechtěně… Ano, také znám takové příběhy. Jenže musíme si uvědomit veledůležitou věc, která uniká nejen laikům, ale občas i lékařům: statistika neříká nic o jednotlivém případu! A naopak: vyprávěním jednotlivých příběhů se nic nedozvíme o obecných zákonitostech. To si pamatujme, v průběhu dalšího textu bude ještě několikrát příležitost si na to vzpomenout. Ostatně: že v praxi to upravdu funguje, znázorňuje graf na dalším obrázku, který ukazuje počet těhotenství na 1000 žen ve věkových skupinách po 5 letech v několika historických společnostech, v kterých se z obvykle náboženských důvodů neužívala žádná metoda zábrany početí (zdroj: ACOG).

 

V dobách, kdy ženy měly děti často už před dvacítkou a v polovině 3. životní dekády měly obvykle už odrozeno, problém věku neexistoval. Ale dnes, kdy průměrná česká žena rodí po třicítce a minimálně polovina chce tedy děti až v dekádě čtvrté (tj. 30 – 40 let, první dekáda života je totiž 0 – 10 let, aby bylo jasno), získává zobrazená křivka jistou naléhavost. Tak třeba vidíme, že během prvního roku otěhotní skoro všechny dvacetileté, a když k tomu nedojde, velmi pravděpdobně je někde chyba. Asi bych měl tedy jako lékař jít do nějaké akce, ale na druhé straně když té mladé dámě řeknu, ať to ještě rok zkouší úplně přírodně, nic tím nezkazím. Když neotěhotní rok žena třicetiletá, je pravděpodobnost asi desetiprocentní, že je vše OK, ale jenom měla zatím prostě smůlu. Ale když rok neotěhotní žena pětatřicetiletá, vlastně to z čistě diagnostického hlediska nic moc neznamená, v tomto věku bude takových 25. Když takový pár začnu už v tuto dobu léčit, se čtvrtinovou pravděpodobností to dělám zbytečně, protože vše je v pořádku a ona prostě jen zatím neměla štěstí. Na druhé straně ale když takové ženě řeknu, ať to ještě rok zkouší naturálně a ona po tom druhém roce těhotná nebude, výrazně jsem snížil její šance na to, že dítě vůbec někdy mít bude. Úspěšnost léčby neplodnosti sleduje totiž stejnou křivku, jak vidíme na dalším grafu (Vlček, Mrázek, 2019). Takže rozhodnutí je složité a těžko je vtěsnat do nějakých definic a „gajdlajnů“ jakékoliv autority, byť by to byla WHO.

 

Vyšetřovací metody

Logicky uvažující čtenář si tady asi řekne, že řešení je prosté: u těch žen, které se blíží věkem polovině čtvrté dekády svého života a rok neotěhotní, prostě provedeme příslušná vyšetření a zjistíme, která otěhotnět může a která nemůže. A když je všechno v pořádku, můžeme v klidu čekat, až to těhotenství přijde...  Jenže ono to má malý háček: zjistit, zda je vše v pořádku a žena bude moci otěhotnět nelze!

 

Uvědomuji si, že tady píšu něco zcela jiného, než se píše nejen v populárních článcích se zdravotní tématikou, ale dokonce i v učebnicích gynekologie. Tam se totiž dozvíme, že v 90% případů příčinu neplodnosti odhalíme: asi v 30% případů je u ženy, asi ve stejné části u muže, ve 30% pak jde o kombinace problémů na obou stranách (čísla se mírně liší podle autorů, ale tak nějak to je vždy) a ve zbylých asi 10% že příčinu nenajdeme a hovoříme o nevysvětlitelné neplodnosti... Zabývám se touhle problematikoui už minimálně 25 let a se vší vážností prohlašuji, že to je naprostý nesmysl, protože skutečná příčina neplodnosti se podaří zjistit jen velmi zřídka. Zdůrazňuji slovo skutečná; občas se totiž najdou nějaké odchylky (myom na děloze, nákaza ureaplazmaty, anatomická odchylka dělohy a jiné a jiné), které se prohlásí za příčinu neplodnosti, ale zda to skutečná příčina je, to neví nikdo, protože jsou tisíce žen, které mají stejné odchylky a s otěhotněním vůbec žádné problémy nemají. Podle mojí zkušenosti je totiž situace je právě opačná: jen sotva v 10% se skutečnou příčinu neplodnosti odhalit podaří, a i to je možná dost optimistický odhad. A většinou, když si myslíme, že jsme na to kápli, si to právě jen myslíme. Krom toho mnoha ženám, které nemohou otěhotnět, vyjdou všechna ta vyšetření úplně normálně....

 

Vyšetřovacích metod je celá řada, mnohé vypadají velmi sofistikovaně, ale jejich skutečný praktický přínos je často minimální. Zmíním se o nich jen opravdu heslovitě: ultrazvuková hysterosalpingografie (vyšetřování průchodnosti vejcovodů), hysteroskopie, laparoskopie, reprodukčně-imunologická vyšetření, vyšetření karyotypu a sekvenování DNA, PCR vyšetření na chlamydie, ureaplazmata a mykoplazmata, hormonální „profily“, spermiologická vyšetření… Tato cizí slova zní majestátně, metody, které označují, vypadají velmi rafinovaně … ale zda nám něco řeknou o tom, zda žena bude moci otěhotnět, je více než nejisté. I pokud již problém vznikl, o skutečných příčinách nám toho obvykle moc neřeknou a hlavně nás obvykle ani o píď nepřiblíží k tomu vytouženému dítěti. Ano, dělají se; z pocitu povinnost „něco“ dělat, také proto, že pacienti to vyžadují. Někdy z nedostatku jiného nápadu, nebo že se to tak píše v odborné literatuře, tak by se to asi tak „mělo dělat“... Někdy pak z pohnutek spíše zištných, neboť některá ta vyšetření velmi dobře platí zdravotní pojišťovny. (Jednou jsem se třeba ptal svého kolegy, člověka, jehož si velmi vážím a od kterého jsem se sám kdysi učil asistovanou reprodukci, co si myslí o reprodukční imunologii. Bez váhání odpověděl, že podle něho je to naprostá pavěda. Nicméně na klinice jím vedené specializovaná ambulance pro tuto problematiku fungovala a prosperovala…)

 

Abych nebyl zase tak příkrý: občas některá z těchto vyšetření určitý smysl mají, ale takové případy rozhodně nepřevažují. Především ale musíme uvažovat, zda výsledek takového vyšetření změní management celé záležitosti a jaká je jeho „cost-effectiveness“, tedy co to stojí a co to přinese. A tím „cost“ tady vůbec nejsou míněné peníze, ale čas. V současné době, kdy s těmito problémy přicházejí ženy po třicítce (a často dost dlouho po třicítce), se totiž čas stává jednoznačně komoditou nejcennější! Viděl jsem dost tragických případů, kdy diagnostickými zákroky pochybné ceny byl promarněná doba pro účinnou léčbu a žena zůstala bezdětná. Při léčbě neplodnosti ve čtvrté životní dekádě platí jednoznačné pravidlo: kdo rychle léčí, dvakrát léčí!

 

Léčba neplodnosti

Z přechozích řádků zcela správně cítíte můj dosti nihilistický vztah k diagnostice příčin neplodnosti. Jsem si po mnoha letech práce v této disciplíně jistý, že praktického hlediska je nejúčelnější považovat ženský genitál za jakousi černou skříňku. Takovou,  která má nahoře 2 násypky, do jedné padají spermie , do druhé oocyty (ženské zárodečné buňky). A dole má otvor jeden, z něhož padají embrya (odkaz na půvabnou animaci z jedné mojí přednášky je zde). Co se ale děje uvnitř této skříňky, neumíme obvykle odhalit. A i kdybychom to odhalili, skoro nikdy to neumíme ovlivnit. 

 

Zda dovnitř padají ta vajíčka (oocyty), tedy zda žena ovuluje, to zjistit umíme: vyšetřením hladin pohlavních hormonů. Když nepadají, říká se tomu anovulace (taková žena ovšem prakticky nikdy nemenstruuje pravidelně, a pokud má pravidelný cyklus, je zase taková situace skoro vyloučená), a to je pak doménou hormonální léčby. Dodejme, že skoro vždy úspěšné, jen se to musí umět (což rozhodně není případ každého gynekologa).

 

Zda tam padají ty spermie, to se také dá zjistit (dostat z toho pána sperma je obvykle jednoduché, dát jej pod mikroskop ještě jednodušší), ale výsledky musíme přijímat s jistými výhradami: neplatí totiž jednoduché pravidlo, že dobrý spermiogram = dobrá plodnost. To, že spermie jsou hezké a rychlé, nemusí říkat nic o jejich schopnosti oplodnit vajíčko. Dokonce jsem někde četl, že až 25% prokazatelně neplodných mužů má tento konvenční spermiogram zcela normální! Možná je to příliš pesimistický odhad, ale určitě je takových případů nezanedbatelně. Zda jsou spermie schopné to vajíčko oplodnit, to se prakticky zjistit nedá! (Existují, pravda, bizarní metody, kdy se pouštějí lidské spermie na oloupané vajíčko zlatého křečka a sleduje se, co udělají, ale ty jsou vhodné snad k výzkumu, ale prakticky se nepoužívají. Hlavně proto, že nás toto vyšetření k vytouženému miminku ani trochu nepřiblíží.)

 

Přesto můj názor na vyšetřování spermatu není zcela nihilistický: pokud zjistíme spermiogram na první pohled defektní, aspoň víme, kudy cesta nevede: nemá smysl dál mařit čas marnými pokusy o přirozené početí…

 

Takže jak shrnout stať o vyšetřovacích metodách? Poněkud pesimisticky: i když se nám podaří příčinu neplodnosti odhalit (a jako že se obvykle nepodaří), neznamená to ještě, že ji umíme odstranit (obvykle neumíme). Marné pokusy léčit tu poruchu (navíc většinou domnělou) pak taky stojí spoustu času a právě proto občas končí bezdětností.
Zůstaňme proto raději u knceptu černé skříňky. A když zjistíme, že do ní ty zárodečné buňky padají, ale embrya pořád nikde, nemá příliš smysl se to snažit opravit, má smysl to jedině obejít. A to je metoda, která se říká in-vitro fertilizace (IVF), po česku mimotělní oplodnění.

Takže jak shrnout stať o léčebných metodách? Poněkud pesimisticky: i když se nám podaří příčinu neplodnosti odhalit (a jako že se obvykle nepodaří), neznamená to ještě, že ji umíme odstranit (obvykle neumíme). Marné pokusy léčit tu poruchu (navíc většinou domnělou) pak taky stojí spoustu času a právě proto občas končí bezdětností.

 

Zůstaňme proto raději u konceptu černé skříňky. Když zjistíme, 

že do ní ty zárodečné buňky padají, ale embrya pořád nikde, nemá příliš smysl se to snažit opravit, má smysl to jedině obejít. A to je metoda, která se říká in-vitro fertilizace (IVF), po česku mimotělní oplodnění. (Viz obrázek vpravo; vychází z té prezentace, co nabízím o nějaký ten odstavec výš.)

 

Mimotělní oplodnění

Když páru s neplodností řeknu o mimotělním oplodnění, naskočí jim obvykle husí kůže. Mají totiž většinou představu, že lékař sofistikovanými vyšetřovacími metodami odhalí příčinu neplodnosti, nějak ji odstraní a ono to pak půjde samo. A teprve když opravdu všechno selže, jako naprosto krajní  metoda se použije IVF. 

 

Ano, znám a všichni znají řadu příběhů s dobrým koncem, v nichž vystupují laparoskopické i jiné operace, rehabilitace podle Mojžíšové, Františkovy Lázně a já nevím co ještě jiného. Jenže efekt těchto metod je nepředpověditelný, jejich efektivita obvykle není ověřená a pokud žena opravdu otěhotní, nikdy není jasné, zda za to může ta operace, cvičení, lázeňské bahno, placebový efekt nebo něco úplně jiného. O vyprávění příběhů a obecných zákonitostech jsem se už zmínil, jen připomínám…

 

Nechci a priori tyto metody zavrhovat, ale můžeme si je dovolit tam, kde máme čas si počkat na výsledek. A to u ženy, která překročila třicítku příliš nemáme, tam musí mít naše aktivita onen příslovečný "tah na branku". Ona tedy žena ve třiceti sice ani na to těhotenství nijak stará není, to ne, ale bude chtít možná dvě děti. A  požehnaný stav přece jen nějakoý ten měsíc trvá, k druhému dítku se rozhodne za dva roky po prvním (dřív se jí do toho s věčně v noci řvoucím novorozencem chtít nebude), a to už jí bude 33 nebo i víc ... a podívejme se na obrázek č. 1, jak vypadá křivka plodnosti v tom věku! A to je důvod ke spěchu.

 

Občas se dočtu, že lékaři a kliniky asistované reprodukce (ty co dělají IVF) ženy zbytečně nutí do mimotělního oplodnění. Jednak proto, že jsou ti doktoři líní je léčit nějak „přirozeně“, hlavně ale proto, že jim z toho kyne zisk. No, ne že by to IVF kšeft nebyl, to je. (Však on náš pan premiér má dobrý čuch na to, do čeho prostřednictvím svých fondů investovat.) Ale věřte, že ziskuchtivost rozhodně není tím primárním motivem. IVF je totiž jediná metoda léčby neplodnosti, která má předpověditelnou (a slušnou) úspěšnost a prakticky okamžitý efekt. A to je cenné, protože - opakuji - v léčbě neplodnosti je, zejména v určitém věku, tou nejcennější komoditou právě čas. A to také odpovídá na otázku, proč v naší zemi (i jinde) rostou kliniky asistované reprodukce jako houby po dešti a počet dětí počatých touto metodou u nás, za posledních pár let vzrostl z 3 na 6%. Je to především proto, že ženy dnes s problémem neplodnosti přicházejí v průměru o 10 let později, než dříve. A co má ten doktor nabidnout ženě ve věku, kdy křivka plodnosti nabírá směr stále strměji dolů? Musí  prostě udělat mimotělní oplodnění i s tím vědomím, že to možná dělá zbytečně a ona by otěhotněla do roka normálně. Jenže když neotěhotní, její vyhlídky na těhotenství budou za ten rok podstatně nižší - podívejme se znovu na křivku, která ukazuje pokles úspěšnosti metody IVF s věkem. Prostě do toho lékař ten pár musí "natlačit", protože ví, že jiná racionální možnosti není a jakékoliv otálení může šance ženy na vlastní dítě definitivně pohřbít! Je to takové "hop nebo trop". (To úsloví vlastně příliš nesedí: když se nepovede "hop", neznamená to žádné "trop"; IVF se dá libovolně opakovat.)

 

Mimotělní oplodnění ostatně není jen metoda k obejití té černé skříňky. Je to i metoda, která řeší závadu v plodnosti mužské (chlap se sniženou plodností se totiž nijak efektivně léčit nedá a i když se prodává spousta různých vitamínů a takových věcí, účinek je pochybný). Využívá se pak toho, že pro IVF stačí mnohem méně spermií, než k k oplodnění přírodnímu. A IVF je nakonec i metoda diagnostická: jak jinak lépe zjistíme, zda ty spermie jsou opravdu schopné oplodnit vajíčko, než když se na to budeme přímo dívat? Když se při IVF zjistí, že spermie se tohoto svého základního úkolu nedokáží zhostit, dá se jim pomoci. Ta metoda se naývá ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) a dělá se dnes zcela běžně. Ale tím bych zabíhal příliš do speciální a příliš košaté problematiky mimotěního oplodnění; to není teď můj cíl; snad o tom napíšu někdy samostatný článek...

 

Závěrem si tedy zopakujme v bodech základní myšlenky (na konferencích se tomu říká „take-home message“, tedy co si zapamatovat pro doma):

-  Příčina neplodnosti páru se skoro nikdy nedá spolehlivě zjistit.

-  I když se někdy dá zjistit, nedá se většinou odstranit.

-  Plodnost ženy s věkem klesá, čím je starší, tím rychleji.

-  Zvláště u žen v druhé polovině čtvrté životní dekády se nesmí s léčbou vůbec otálet, protože plodnost a úspěšnost léčby klesá zcela dramaticky. 

 

- Jedinou racionální metodou s předpověditelnou a slušnou úspěšností většiny případů neplodnosti (kromě hormonálních poruch s chybějící ovulací) je mimotění oplodnění.

 

Zdroje obrázků:

ACOG: Age-related fertility decline, Committee Opinion No. 586, Fertil Steril. 2008 Sep;90(3), s. 486-487, publikováno online 19.2.2014 na https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)03464-X/fulltext)

Vlček, L., Mrázek, M.: Aktuální přístupy v terapii neplodnosti žen s nízkou ovariální rezervou, Gyn Por 2019; 3(1): s.48-52

 

 

 

 

 

Aktuální informace:

Povšimněte si, prosím, že od 18.11.2019 máme ordinační hodiny tak. jak byly původně. Odpolední ordinace v úterý, "dlouhý den" v pondělí.