O darování vajíček

18.10.2015 01:42
Předesílám, že článek není reminiscencí na doby, kdy jsem svou praxi vykonával na venkově a vajíčka domácího kura byla obvyklou komoditou, kterou se tamní ženy snažily naklonit si srdce obvodního ženského lékaře. Bude pojednávat o metodě léčby ženské neplodnosti a půjde tedy o vajíčka úplně jiná, ženská. Proto jim nebudeme říkat vajíčka, abychom nevyvolávali zbytečné drůbežářské asociace (což by mi některé dámy mohly mít zazlé). Ostatně ženská vajíčka na rozdíl od slepičích mají v průměru jen asi 0,1 mm a skořápku, žloutek i bílek byste na nich marně hledali, proto jim budeme říkat oocyty. Ano, nespletl jsem se, jsou tam na začátku opravdu dvě „o“ za sebou. V anglosaské literatuře se někdy píše i „ovocyty“, i to je správně, ale v české mysli by takové slovo zase mohlo falešně navozovat představy spíše pomologické. Proto zůstaňme u těch oocytů.
 

Toto je oocyt, zárodečná buňka savčí samice. Vidíte, že se slepičímu vejci nepodobá už jen velikostí - má asi 0,1 mm. Tenhle oocyt ale není lidský; je prasečí (fotografii pořídila moje dcera v laboratoři ČZÚ v rámci své bakalářské práce). Ale ten lidský je skoro stejný, jen je průhlednější, protože prasečí obsahuje víc tukových kapánek v cytoplasmě.

Už v jiném textu jsem vyložil, že žena se rodí s určitým počtem oocytů a během života už nevznikne ani jeden. Naopak: ty, co ve vaječníku jsou, ještě navíc poměrně rychle degenerují, takže když je žena začne konečně používat k rozmnožování (na rozdíl od ostatních savců totiž nehoráznou spoustu času vyplýtvá dospíváním biologickým i sociálním), hospodaří vlastně už jen s jejich nevelkým zbytkem. Kolem pětadvacátého roku věku už do kočárku může svou životní pouť dovést jen sotva každý třetí oocyt, který vaječník vyprodukuje, ve čtyřiceti už je to jen celkem trapných 6 % i z těch nemnoha, co ve vaječnících zbývají. Ještě záludnější je, že ty ostatní zdegenerované oocyty ve vaječnících jsou stále, chovají se jako ty zdravé, ostatně nedají se od nich nijak rozeznat, dozrají stejně jako ty zdravé, dokonce se oplodní, ale embryo během prvních několika dní odumírá.

Kolem padesátky pak oocyty z vaječníků zcela mizí a po plodnosti je veta. Ale může to být i dříve, není vzácné ukončení činnosti vaječníků ve čtyřiceti nebo dokonce nedlouho po třicítce. A ještě předtím může být několikaleté období, kdy žena zdánlivě normálně funguje, menstruuje, sama nic nepozoruje, ale podvěsek mozkový (hypofýza) už se musí dost namáhat, aby z těch vaječníků nějaké zralé oocyty dostal. Říkáme tomu, že je snížená ovariální rezerva a jaký to má význam, řekneme si za chvíli.
 
Životní styl Evropanek se v posledních letech změnil: tytam jsou doby, kdy se vdávaly v osmnácti a v pětadvaceti měly dvě tři děti. Není vzácné, kdy žena najde (nebo si myslí, že našla) vhodného otce svých dětí až relativně dlouho po třicítce, někdy skoro v čtyřiceti. A pak se občas (dost často) stává, že se otěhotnění nedaří, protože prostě nejsou kvalitní oocyty, nebo je jich málo. Nebo taky nejsou vůbec žádné. Není to ostatně problém jen doby současné; i Napoleon se snažil se svou ženou Josefinou marně zplodit dědice. A protože ta v předchozím manželství s vikomtem de Beauharnais dvakrát otěhotněla bez nejmenších problémů a ani Napoleon s plozením dětí neměl těžkosti (jsou známi minimálně dva jeho levobočci a také druhá manželka otěhotněla velmi krátce po sňatku), je příčina bezdětnosti jeho prvního manželství nasnadě: byl to věk jeho ženy. Vzal si ji totiž, když jí bylo už 33; byla o 6 let starší než on. (To „už 33“ možná některou dámu téhož věku pobouří. Ale pokud jí i trochu zatrne, je to dobře, v tom je nakonec i trochu smysl tohoto článku.) Nejlepší lékaři Francie se tehdy snažili co mohli (marně), až to nakonec Napoleon vyřešil rozvodem a novým sňatkem s mladou Marií Louisou Habsbursko-Lotrinskou (bylo jí 19), která otěhotněla vzápětí po svatbě. „Byla jiná doba, medicína pokročila, dnes by to doktoři hravě vyřešili,“ řekne si ta současná třiatřicátnice, která si připadá proklatě mladá a o potomkovi ještě ani neuvažuje, protože ji čeká ještě spousta životních úkolů. Inu, asi by to vyřešili, ale úplně hravě ne, taky ne úplně levně a hlavně ne vždycky přesně podle představy té ženy. A právě o tom je tento článek.
 
Neplodnost z vyčerpání zásoby oocytů ve vaječnících může mít příčinu nejen v pokročilejším věku: je to problém i některých genetických vad (třeba Turnerův syndrom), také žen, kterým se vaječníky pro nějaké nemocnění odstranily, které prodělaly chemoterapii pro zhoubný nádor, ale to jsou příčiny řídké a tak věk za vyčerpání zásoby oocytů dnes může daleko nejčastěji. Laické představy, že to přece suverénně vyřeší mimotělní oplodnění (neboli IVF, to znamená in vitro fertilizace, doslova „oplodnění ve skle“) jsou liché: i to totiž pracuje se zárodečnými buňkami jako základním materiálem a když ty jsou špatné (nebo nejsou vůbec), těžko něco dělat. Problém, jak již bylo řečeno, tkví v tom, že po 35. roce je mezi získanými oocyty už jen málo těch použitelných, a navíc oocytů se získá obvykle málo (vaječníky v tomto věku reagují na hormonální stimulaci jen špatně) a není tak z čeho vybírat. Proto úspěšnost mimotělního oplodnění závisí na věku ženy, dokonce je to naprosto rozhodující (a s jistou nadsázkou by se dalo říci, že skoro jediný podstatný) faktor, který úspěšnost dramaticky ovlivňuje. Zatímco do nějakých 35 let je pravděpodobnost těhotenství z jednoho pokusu bezmála padesátiprocentní, s postupujícím věkem rychle klesá, ve čtyřiceti je sotva 10 % a po 42. roce jsem takto vzniklé těhotenství z vlastních oocytů ještě já sám neviděl.
 
Poznámka „z vlastních oocytů“ naznačuje i řešení této prognosticky tristní situace – použít oocyty jiné, mladé ženy. Sice se to někomu nemusí líbit, ale dodejme, že to je řešení jediné, zato však suverénní. A tím se dostáváme k problematice avizované nadpisem článku.
 
Dárcovství spermií je dávno známá a praktikovaná věc, kterou si občas dokonce ve své režii organizují samy ženy neanonymním a eticky poněkud kontroverzním způsobem. Dárcovství oocytů je věc až poslední doby, protože jeho podmínkou byl rozvoj technik mimotělního oplodnění. Postup je následující: dárkyně oocytů podstoupí hormonální stimulaci vaječníků (to proto, aby se oocytů získalo více, bez té stimulace by to byl jen jeden), pak se v narkóze oocyty odeberou punkcí vaječníku pod ultrazvukovou kontrolou a v laboratoři se oplodní spermiemi partnera příjemkyně. Po několika dnech se oplodněná vajíčka (teď už se jím říká embrya) zavádějí do dělohy příjemkyně, kde se usadí a dále pak těhotenství probíhá naprosto normálně. Úspěšnost je veliká: protože dárkyně jsou mladé, zdravé a geneticky prověřené ženy, blíží se až 60 %. Pokud to někomu ohromné nepřipadá, ujišťuji, že v oplodňovací branži jsme zvyklí spíš na pravděpodobnost úspěchu pod 50 %, někdy dokonce hodně pod 50 %.
 
Celá věc má ovšem jeden háček: narozené dítě není z biologického hlediska dítětem matky, která ho porodila. Geneticky s ní nemá vlastně vůbec nic společného, žádné geneticky dané vlastnosti od ní nezdědí, je to vlastně stejné, jako by adoptovala dítě, které její partner zplodil s jinou ženou. Ale věřte nebo nevěřte, tahle na pohled zásadní záležitost se nakonec ukáže jako málo podstatná. V následujícím petitovém exkurzu do evoluční psychologie se pokusím tenhle podivný fakt objasnit. Ale nemusí to každý číst, tyto úvahy nemají k vlastní léčbě neplodnosti žádný vztah a krom toho by mohly někoho pobouřit.
 
Když bezdětnému páru tuto metodu léčby navrhnu, kupodivu ten, kdo se zarazí a případně řekne ne, je z páru obvykle ten muž. I když jemu by to vlastně mohlo být jedno, jeho dítě to geneticky bude. Příčina je v tom, že se na to podívá svýma očima. Muž totiž, když slyší o cizích zárodečných buňkách, vidí rudě. Pokusím se vysvětlit proč: 
Pro každého rodiče je přirozené, že preferuje vlastní děti a cizí vychovává obvykle nerad. Nelze mu to vyčítat: má tuto vlastnost takříkajíc „zadrátovanou“ (myslím, že to je ten správný slangový výraz IT specialistů) ve svém hardwaru. Vychovat děti je totiž náročné, vyžaduje to velké úsilí i investici spousty materiálních zdrojů, a proto v průběhu evoluce našeho druhu altruističtí rodiče, kteří investovali stejně ochotně do dětí cizích stejně jako vlastních, svým způsobem ochuzovali ty svoje a tak geneticky vlastních potomků (nesoucích ony jejich sympatické vlohy pro lásku ke všem dětem bez rozdílu) zanechali méně. A tak postupně převládli sobci, dávající si dobrý pozor, aby cizím potomkům moc nepřáli . Četné literární postavy zlých macech jsou dokladem toho, že to není jen mužská specialita. Muži ovšem musí být ostražitější, protože kukačka se do rodiny cestou mužských spermií dostane mnohem snadněji než cestou ženských oocytů. Ženy (nebo obecně savčí samice vůbec) tak ostražité být nemusí; těm se totiž v přirozených podmínkách těžko stane, že by do jejich dělohy nepozorovaně vklouzl oocyt jiné ženy a ony tak nevědomky vychovávaly cizí dítě. Zato  jiná spermie. než právě spermie jejího stálého partnera, ženě do dělohy občas vklouznout může dosti snadno. A proto muži, když se třeba jen začne mluvit o nějakých cizích zárodečných buňkách, stávají se velmi nedůvěřivými a nedůtklivými. Kteří tuto vlastnost neměli, pravděpodobně se nestali našili předky a nemohli mám v genech svou toleranci předat. (Ostatně dodnes prý muži hůře nesou především fyzickou nevěru svých partnerek, zatímco ty jsou k občasným nezávazným záletům svých mužů tolerantnější. Spíš by jim vadil vážnější vztah k jiné ženě, neboť je spojen často s odlivem hmotných a jiných statků v prospěch jiné partnerky a jejích dětí. To aspoň tvrdí psychologové.)
 
V minulém odstavci jsme si tedy vysvětlili, proč dárcovství zárodečných buněk vadí ženám mnohem méně. Podle mých zkušeností (zdůrazňuji ale, že jsem v psychologii laik) je citové pouto matky k dítěti dáno tím, že je to ona, kdo jej v břiše odnosí, ona, kdo jej porodí, odkojí a vychová, a vědomí, od koho pocházejí ty sekvence nukleotidů v DNA dítěte hraje (na rozdíl od mužů) nepatrnou roli. Opakovaně jsem se na to ptal některých svých pacientek, které mají dítě z cizího oocytu, a nabyl jsem dojmu, že použití vajíčka jiné ženy považují za celkem nepodstatný detail v celé záležitosti vzniku jejich mateřství. Jak jinak si vysvětlit i takové případy, že náhradní matka, která poskytne za peníze svou dělohu a odnosí někomu jeho dítě, jej nakonec po porodu odmítne vydat a raději oželí i slíbenou odměnu, i když ten novorozenec s ní nemá geneticky naprosto nic společného. Mateřství z darovaného oocytu je bezproblémové i legislativně; matkou je totiž vždy žena, která dítě porodila, a to zcela bez ohledu na genetickou příbuznost. Matka - příjemkyně oocytu, i kdyby chtěla, nemohla by ani své mateřství popírat a dokládat genetickými testy, že matkou není. Matkou je a nikdo jí to nikdy neodpáře. (Zatímco otec může své otcovství popírat a dokladovat to vyšetřením DNA).
 
Druhým háčkem na celé záležitosti je, že „dárcovství“ vajíčka je záležitost poměrně drahá. Je to dáno tím, že celá procedura je dosti složitá; z muže se zárodečné buňky získají přece jen obvykle snadněji, než z ženy oocyty. Pro ty se musí jít až do vaječníku, který je hluboko ukryt v břišní dutině, musí předcházet hormonální stimulace... a která žena si nechá 14 dní píchat hormonální injekce a pak si v narkóze vrazit do břicha 20 cm dlouhou jehlu jen tak zadarmo, z čistého altriusmu? Možná takové jsou, ale nepřevládají. U nás je zvykem za to dávat dárkyni zhruba kolem 25 tisíc korun a ty samozřejmě musí uhradit ta příjemkyně. Připočtěme k tomu práci lékařů, embryologů, laborantů i jiné náklady a vychází to pak pro příjemkyni na několik (někdy dost) desítek tisíc českých korun. Je paradoxem, že přesto se tomu říká „dárcovství“, když je to docela obyčejný obchod. Ale to je jen takové to obvyklé současné pokrytectví v zájmu politické korektnosti; evropská Úmluva o lidských právech a biomedicíně totiž říká, že „lidské tělo a jeho části nesmí být jako takové zdrojem finančního prospěchu“. Nevylučuje však darování částí těla a buněk a „kompenzaci účelně a hospodárně vynaložených nákladů“ dárci. Až Evropská unie shledá nemravným kupčení s potravinami, půjdeme si ráno k pekaři, aby nám pět rohlíků daroval a my mu vykompenzujeme jeho účelně vynaložené náklady...

Tohle není jen ilustrační fotka. Holčička na obrázku se narodila v červenci 2015 a je z darovaného oocytu. Podařilo se to na první pokus a rodiče celá záležitost přišla na 80 tisíc korun.

 

Těmi 30 tisíci to ovšem zpravidla nekončí, to jsou jen ty oocyty. Otěhotnění z cizích vajíček je možné jen v procesu mimotělního oplodnění, který není úplně levný; jde tady podle okolností tak o 50-60 tisíc českých korun. České veřejné zdravotní pojištění jej sice z větší části hradí, ale jen třikrát (někdy čtyřikrát) za život ženy a jen do 40 let. A protože právě u darování oocytů často některá z těch podmínek chybí, přijde celá ta záležitost na nějakých 80.000 Kč, s nějakými vylepšeními navíc nemusíme být daleko od 100 tisíc. Někomu to může připadat jako suma astronomická. Neodpustím si však malou ekonomickou analýzu:
Když je ženě 40 let a léčbu neplodnosti (míním IVF, nic jiného nemá moc smysl dělat) jí zdravotní pojišťovna nezaplatí, bude ji to stát řekněme 50 tisíc Kč. Jenže úspěšnost v tomto věku je malá, snad 10 % na jeden pokus a i to se mi zdá trochu nadnesené. Statisticky vzato početí jednoho dítě v tomto věku vyjde v průměru skoro na půl miliónu. Když se použije oocyt „dárcovský“, bude pravděpodobnost úspěchu přes 50 %, protože vejce bude od mladé a zaručeně zdravé ženy. Pak vás jedno dítě vyjde v průměru na 200 tisíc, a to jsem ještě přehnal. (Jestli někdo k těmto počtům nemá důvěru, protože zná ženu, která otěhotněla z IVF z vlastního oocytu ve 40 letech na první pokus, nic to neznamená, já takové znám taky. Ale pravděpodobnost neříká nic o jednotlivém případu, i naopak.)
 
Chápu, že představa, jak vezmu 100 tisíc a dám je doktorovi (zvlášť pro naši mysl, vychovanou desetiletími rovnostářství a populistického hlásání práva na bezplatné zdravotnictví) je pro někoho šokující. Na druhé straně mohu z vlastní zkušenosti říci, že proti tomu, co peněz, úsilí, času a nervů pak bude stát to dítě, je to suma skoro zanedbatelná. Každopádně za to ty děti stojí. 
 
Nicméně si neodpustím takovou malou ekonomickou radu: jak ty peníze ušetřit. Zplodit totiž ty dvě tři děti, co v životě chceme, do nějakých pětadvaceti, tedy v době, kdy žena má vajíček ještě dost a dobrých. V té době také plození jde obvykle způsobem zcela přirozeným, vyžadujícím jen nepatrné náklady, a kdyby se nějaký ten problém přece jen vyskytnul, je velký časový prostor jej řešit nejen velmi efektivně, ale především na účet veřejného zdravotního pojištění.
 
Častá znepokojující otázka pro pár spočívá i v tom, kdo jsou vlastně ty dárkyně, co je to za ženy. Nejsou to snad nakromanky, jež honem pořebují peníze na svou dávku a jdou tedy prodat oocyty? Téměř určitě nejsou. Darování vajíček je záležitost poměrně složitá, vyžaduje od dárkyně určitou cílevědomost, vyžaduje to absolvovat třeba genetické vyšeření, nějakou dobu to celé trvá...prostě si myslím, že na drogách závislá žena trýzněná abstinenčním syndromem zvolí nějakou rychlejší cestu k penězům. Krom toho si centra asistované reprodukce dárkyně vybírají a většina z nich trvá alespoň na středoškolském vzdělání. Mezi dárkyněmi se tak hojně vyskytují třeba studentky, přivydělávající si tak na studium, znal jsem i jednu provozovatelku solária, která, když potřebovala nové trubice, šla prodat své oocyty...
 
Darování oocytů je určitě metoda trochu krajní. Je to také metoda poněkud diskutabilní a není úplně pro každého z důvodů ponejvíce etických snadno akceptovatelná. Ale je to metoda velmi efektivní a v mnoha případech jediná efektivní. A podle mého názoru předpokladem úspěchu, a to platí nejen pro léčbu neplodnosti, je střízlivě zhodnotit možnosti, zvolit reálné cíle a a cesty k nim a neplýtvat úsilím na málo efektivní řešení.
 
© Alexandr Barták, říjen 2015
 

V pátek dne 15.6.2018 bude sanitární den, ordinace bude uzavřena.

Ve čtvrtek 21.6. a pátek 22.6.2018 bude ordinace uzavřená, lékař zastupuje na porodnickém oddělení v Neratovicích tamějsího primáře (který má dovolenou a nikoho jiného za sebe nesehnal).