Porodnické kleště

31.01.2015 20:27

Česká jaderná fyzička a předsedkyně Státního úřadu pro jadernou bezpečnost ing. Dana Drábová si jednou posteskla, že žijeme v době, kdy emoce platí víc než fakta. Bylo to po havárii ve Fukušimě, když Německo odpískalo jadernou energetiku, ačkoliv všechny rozumné argumenty mluvily pro její zachování. Veřejnosti se ovšem ten atom zcela iracionálně zhnusil a to stačilo, aby jádro šlo k ledu. Porodnické kleště neboli forceps jsou na tom podobně. Je to nástroj staletími prověřený a v porodnictví nesmírně užitečný, všechna fakta hovoří pro něj, ale představa chladné oceli na něžné hlavičce miminka je tak odporná, že jej porodníci pod tlakem veřejného mínění přestávají používat. Mezi laickou veřejností se porodnické kleště totiž (mylně) považují za nástroj zastaralý, snad dokonce „zakázaný“, jejich použití je podle obecných představ neklamným důkazem zpackaného porodu a jsou takřka synonymem porodnické katastrofy a nehrubšího pošlapání všech zásad humánního porodnictví. Dokonce jsem někde viděl jakési laické hodnocení porodnic, kde forceps figuroval jako kritérium: dělají kleště = špatná porodnice, nedělají kleště = dobrá porodnice. (Ve skutečnosti je to spíš naopak; kde forceps nepoužívají, svědčí to o jisté porodnické impotenci, ale o tom později). Na formování toho negativního postoje veřejnosti se podílejí ovšem i lékaři, obvykle pediatři. Většinou sice porodnické kleště viděli naposledy za svých studií (a to jen na obrázku v učebnici), nevědí o nich celkem nic, ale neopomenou při vyšetřování dítka takto narozeného dramaticky vraštit čelo a utrousit něco závažně významného o „těch klešťových porodech ...“

Není pak divu, že porodníci kleště nedělají rádi, protože se obvykle setkají s negativní reakcí rodičů a to je nepříjemné. (Jednou na mne například přítomný otec u porodu vzrušeně křičel, abych "ty železa z jeho ženy okamžitě vyndal"). Tak se stane, že se plod při porodu dusí a chtělo by to to dítě už co nejrychleji vytáhnout, nejlíp tím forcepsem, ale porodník se bojí, použití kleští odkládá, a když už se k nim rozhoupe, je situace opravdu katastrofická a mozkové buňky plodu už začaly nedostatkem kyslíku odumírat.  Dítě si samozřejmě odnese následky do života, ovšem ten nedobrý výsledek se připočte k tíži tomu nástroji. Neprávem, protože příčinou není samo použití kleští, ale fakt, že se použily pozdě.  (Jeden starý profesor porodnictví říkal, že forceps má porodník udělat v tom okamžiku, kdy ho to poprvé napadne, každé další vyčkávání už žádný užitek nepřinese.) Ať tak či onak, postižené dítě z "kleštového porodu" důvěru laiků k tomuto nástroji neposílí. Lékaři jej proto příště budou používat ještě méně rádi, ještě později a ještě řidčeji, nebudou s ním proto dobře umět a když ho přece jen vezmou do ruky, bude to podle toho vypadat. Bludný kruh se uzavírá. Škoda. Chci v tomto článku vysvětlit, proč škoda, a pokusit se ten bludný kruh aspoň trochu rozetnout, je-li to možné.

Porodnický forceps je nástroj, který slouží k vybavení hlavičky plodu z porodních cest, pokud je to nutné udělat rychle (třeba když se dítěti nevede dobře), nebo když na to nestačí přirozené síly (rodička je vyčerpaná, děloha je slabá, důvodů může být více). Konstrukci a použití nástroje jsem se pokusil znázornit velmi schématicky na obrázku č. 1. (Pokud popisky nejsou k přečtení, klikněte si na obrázek, zvětší se.)  Jedná se vlastně o dvě veliké lžíce, které obejmou hlavičku, aniž by na ni nějak tlačily. Ani ji „zmáčknout“ nemohou, protože jsou zkonstruované tak, aby mezi nimi vždy zůstalo pro tu hlavičku dost místa i při úplném uzavření. V místě, které se nazývá zámek, jsou obě branže pohyblivě a hlavně rozebíratelně spojené. Někdy jsou v tomto místě zkřížené po způsobu jakýchsi nůžek (jako na mém obrázku), jsou ale i typy, které se v zámku nekříží (a pak už ten nástroj nepřipomíná kleště skoro ničím). Na konci jsou držadla, za která se celá ta věc drží. Na hlavičku se zavádějí postupně, nejprve jedna, pak druhá, opatrně a za kontroly prstů, v zámku se pak spojí a jsou připraveny k použití. Všimněte si ještě jednou, že na hlavičku netlačí, rozhodně ne v místě, kde je mozek. A když se za ně zatáhne, síla se přenáší na dolní část hlavičky v místě, kde je obličej. Ten obrázek je schématický, není to na něm vidět, ale místo, na které nástroj zatlačí, jsou konkrétně oba jařmové oblouky (ty kosti, které si nahmátnete pod okem v místě, kde dekorativní kosmetičky malují zdravíčka) a tzv. soscovité výběžky (to jsou zase ty kosti, které ucítíte, když si sáhnete pod ucho a trochu za něj). Lžíce forcepsu při vykonávání tahu tedy hlavičku vlastně „tlačí“ před sebou, opírají se o poměrně masivní kostěné výběžky a vlastní mozkovou část naopak chrání před tlakem porodních cest. Proto se dříve forceps doporučoval užívat preventivně u předčasných porodů, aby chránil měkkou hlavičku nezralého novorozence před poraněním.
 

Pojem porodnické kleště je tedy trochu zavádějící (ostatně je to vlastně porodnický slang) a už sám budí strach, protože pod pojmem kleště v medicíně si laik představí tak nejspíš kleště zubařské; porodnické si lidé představují asi jako nějaké velké kombinačky, štípačky, možná nějaký hasák. Vidíme, že ničemu takovému se  porodnický forceps nepodobá ani trochu. Proto můj první primář, který byl mistrem porodnických kleští, sám ten název nikdy nepoužíval. Jeho příkaz porodní asistentce tak vždy zněl: „Podejte mi, prosím, Kjellandův nástroj !"

 

Obr. 2  Sir James Young SImpson
Obr. 3:  Simpsonův forceps

Na dalších obrázcích jsou některé z oněch nástrojů, které se používají v našich porodnicích. Na obrázku 3 je typický představitel zkříženého nástroje, a sice forceps zkonstruovaný porodníkem britské královny Viktorie. Je to nástroj nesmírně užitečný, snadný k ovládání, z estetického hlediska vyloženě krásný (alespoň já to tak vnímám), prostě skvělý a královna nechybila, když jeho tvůrce (navzdory jeho poněkud pralesnímu vzhledu, viz obrázek 2) dědičně povýšila do šlechtického stavu. Z dr. Simpsona, syna edinburského pekaře, se tak stal Sir James Young, první baronet Simpson. Další obrázek (obr. 4) je příkladem nástroje s nezkříženými, paralelními branžemi a vynalezl jej v 50. letech 20. století kanadský porodník W. B. Shute. Škoda, že těchto geniálních a velmi bezpečných nástrojů je v Česku jen málo. Na obrázku č. 5 je nástroj pravděpodobně nejuniverzálnější. Zkonstruoval jej na začátku 20. století norský porodník Christian Casper Kjelland (čti šielland) a již krátce po jeho uvedení do praxe jej porodníci prohlásili za nejužitečnější porodnický nástroj všech dob.

Porodnickým kleštím se nejčastěji vytýká, že nejsou bezpečné pro dítě a nakonec ani pro matku. Je to ovšem názor těch, kteří o tom málo vědí. Ne neprávem se říká, že forceps není nebezpečný nástroj; nebezpečný je jen porodník, který s ním neumí pracovat. Konstrukce a použití forcepsu jsou staletími prověřené a velmi přesně se ví, kdy a za jakých okolností se dá a má použít, a kdy se naopak použít nemůže a nesmí a musí se tedy udělat císařský řez. A pokud tyto podmínky dodržíme, je forceps instrument zcela bezpečný.


Obr. 5: Kjellandův forceps

V současné době je ovšem v českých porodnicích forceps popelkou. Procento porodů ukončených forcepsem je obvykle ve zlomcích procenta, jen málo porodnic vykazuje porod s užitím kleští v řádech několika procent, a přitom podle mých (a nejen mých) zkušeností by optimální stav byl, kdyby četnost forcepsových porodů bylo asi stejná, jako je frekvence císařského řezu, jímž se dnes ukončuje minimálně 20 % těhotenství. (Většinou je to dokonce ještě více - v těch neznámějších pražských porodnicích, tj. v Ústavu péče o matku a dítě v Podolí a v porodnici „U Apolináře“ je to kolem 30 %.) Přitom se ví, že asi do 10 % císařských řezů se zlepšují perinatologické výsledky ( tj. dětská úmrtnost a nemocnost), nad 10 % už ne. Ať tedy ukončíme 10 nebo 99 %  porodů císařským řezem, je to jedno: děti zdravější nebudou. Dá se tedy říci, že v porodnickém ústavu, kde se dělá 20 % císařských řezů, dělá se každý druhý víceméně zbytečně (přesněji: bez správného medicínského důvodu). Proč? Třeba i proto, že celá řada porodnických komplikací by se císařským řezem řešit nemusela; právě forceps by to dokázal šetrněji a jednodušeji. (Akutní císařský řez se například občas dělá v době, kdy je hlavička již hluboko vstouplá v pánvi a dostat ji ven „horem“ není úplně prosto potíží a rizik.) Kdyby se ovšem porodníci nebáli porodnický forceps dělat... Přesněji řečeno: kdyby se porodníci nebáli svých rodiček a jejich příbuzných, kteří se všichni (mylně) domnívají, že císařský řez je za všech okolností to nejlepší, co se pro matku a její dítě může udělat.

Obr. 4 :
Shuteho paralelní forceps 

Pokud si někdo myslí, že císařský řez je elegantní operace a pro dítě za všech okolností nejšetrnější přivedení na svět, ujišťuji, že to není vždy pravda. Málokterý laik má totiž představu o technice takové operace. Docela hezky to ilustruje jedna příhoda: pracoval jsem před lety v porodnici, kde byl ve službě jen jeden porodník a k asistenci u císařského řezu si zval sloužícího chirurga. Jednou to byl nový primář chirurgického oddělení, který císařský řez nikdy v životě neviděl. A tento padesátiletý chirurg, který jistě už v životě něco zažil, si uprostřed operace ulevil slovy: „Ty vole, to je masakr...“

Když porodník přece jen nechce operovat břichem, jsou kromě forcepsu i jiné vaginální operační metody. Tak když mi novopečená matka v ordinaci vypráví zážitky z porodu, dost často tam je scéna tohoto typu: „No, ono to moc nešlo, už se zdálo, že pan doktor bude muset vzít kleště, ale pak mi sestřička pomohla, zatlačila na břicho a Kubík (Filípek, Honzík...) se narodil normálně...“ končí s úlevou. Ne, nenarodil se normálně. To, co popisuje, byla takzvaná Kristellerova exprese, výkon, který spočívá v tom, že se silně zatlačí shora na dělohu, síla se přes tělo plodu přenese na hlavičku a ta se tak násilím protlačuje porodními cestami. Problém je v tom, že nad velikostí tlaku není přesná kontrola a hlavička není v tomto případě chráněná lžícemi nástroje, jako je tomu u forcepsu. Krom toho při větším tlaku na nadbřišek se hmoždí tkáně, děloha, placenta i jiné orgány. Pro tohle všechno se manévr považuje za ne úplně bezpečný a byl donedávna zakázaný (i když dost hojně prováděný, ale v dokumentaci nepřiznaný) a dodnes má přídech něčeho kontroverzního. Já osobně si nemyslím, že Kristellerova exprese je nebezpečná, pokud se provádí rozumně a s citem, v každém případě ale patří už jednoznačně do porodnictví operativního a se samovolným nebo dokonce „přirozeným“ porodem má stejně málo společného, jako ty kleště. Ovšem porodníci (i porodní asistentky) ji volí a matky to ke své určité škodě vítají proto, že se to celé sice s jistým uzarděním, ale přece jen dá prezentovat jako porod „normální“. Hlavně, že tam nebyla „ta železa“...

Další operativní metodou, jak urychlit vaginální porod (a tentokrát je to metoda zcela „legální“), je vakuumextrakce (VEX). Ta spočívá v tom, že se na hlavičku plodu přiloží jakýsi „zvon“, v kterém se vyvolá podtlak, on se „přicucne“ k hlavičce a za připojené lanko se tahá. Veřejnost to vnímá lépe než forceps (zase: není to železné) a to je, myslím, hlavní výhoda této metody. Druhá je, že VEX je ve srovnání s forcepsem méně náročný na trénink: operující nemusí ani moc vědět, jak je hlavička situovaná, nemusí pozorně a přesně zavádět branže (to je totiž na forcepsu to nejtěžší), prostě jen přicucne zvon a tahá a tahá... Dokáže to každý. (Metoda je to, jak říkají Němci, "idiotensicher" a jsou země, kde to dělají porodní asistentky). VEX ovšem není k tomu,  aby řešil opravdu kritické situace, to přiznávají i jeho vyznavači. Navíc má jednu velkou nevýhodu: dá se za něj opravdu jen tahat. Ale ono vybavení hlavičky není vždy jen o tahání. Hlava plodu totiž, aby prošla pánví, musí docela složitě rotovat, otáčet se, a někdy porod vázne právě proto, že nerotuje správně. Pomocí VEXu hlavičkou točit nejde, pomocí forcepsu ano. Tím pak stačí někdy rotaci jen trošičku pomoci, jde to prakticky bez vynaložení síly ... a porod pokračuje potom najednou sám. I bez tahání.

Říkal mi jednou primář z menší české porodnice, že někdy, když porod nejde, zavede forceps, hlavičkou pootočí a pak ten nástroj vytáhne a nechá porod dokončit porodní asistentku. A paní má „přirozený“ porod, jak chtěla ...   „Přirozený“ porod je dnes častý požadavek. Ne vždy sice ty matky úplně přesně vědí, co si pod tím představovat, ale jedno se v těch porodních plánech vyskytuje skoro standardně: žádné kleště! Prozrazuje to jejich neznalost: kleště konec nadějí na "přirozený" porod vůbec nemusí znamenat. I tím forcepsem se dá pracovat hezky a šetrně, snad dokonce i „přirozeně“ ... S kleštěmi se dá porodit - a tomu málokdo bude věřit - i bez nástřihu hráze a použití kleští nevylučuje ani ty folklórní radovánky, které dnes v porodnictví frčí: různé to kladení novorozenců na břicho matky, dotepání pupečníku, přikládání k prsu a já nevím co všechno. Mnohokrát jsem to zažil. Důležité ovšem je, aby dítě bylo v dobrém stavu, a právě proto se s tím forcepsem nesmí moc otálet. 

Jsou-li porodnice, které hlásí, že u nich se forceps nepoužívá, kladu si otázku, k čemu tam vlastně na porodním sále ti vysoce (a draze) vyškolení odborníci na porodnictví  jsou. Protože když porod jde normálně, jsou zbyteční; zvládá to porodní asistentka a čím méně se do toho doktor montuje, tím lépe. A když vznikne problém, porodník, jenž nechce nebo neumí udělat kleště, má jen dva způsoby, jak problém řešit: modlit se, aby to dopadlo dobře, nebo udělat císařský řez. Ani na jedno tu vysokou kvalifikaci nepotřebuje. Neboť císařský řez je prostá, stereotypní a ducha nepříliš povznášející operace, kterou zvládne ona příslovečná cvičená opice. Naproti tomu forceps je to pravé delikátní porodnické umění. Však si toho nástroje také porodníci, kteří s ním umějí pracovat, náležitě váží a mají k němu citový vztah, neboť jsou si vědomi, co všechno dokáže a za co všechno mu oni i jejich rodičky vděčí. Nedá mi to a musím ocitovat pasáž z románu Vesnický lékař holandského spisovatele A. Coolena.  Jde o scénu ze závěru knihy, kdy si starý doktor Tjerk van Taeke k úmrtnímu loži pozve své syny:

"... Vyndal z brašny knihu v kožené vazbě a podal ji nejstaršímu synovi: ,Je v ní zaznamenáno asi tři tisíce porodů, při nichž jsem pomáhal na brabantském venkově. Schovej si ji na památku.' ... Pak z brašny vytáhl dvoje porodnické kleště. Jedny daroval druhému synovi. ,Schovej si je na památku ty.'  Druhé odložil a řekl: ,Pochovejte mě v šatech, které nosím, a tyto kleště mi položte na srdce ...' "

© Alexandr Barták, 2015

Pokud by to někoho zajímalo, napsal jsem o porodnickém forcepsu před časem  odborný článek do časopisu Gynekolog. Pro laiky je to pravděpodobně příliš odborné, navíc dlouhé, ale na samém konci je odkaz na reakci jednoho z oněch českých „venkovských“ primářů, kde se vyznává ze svého vztahu k tomuto nástroji. A to je zajímavé, myslím, i pro neodborníka.

 

 

 

Aktuální informace:

Ve čtvrtek 27.9.2018 není ordinace v provozu, lékař operuje v městské nemocnici v Neratovicích.