Proč STANDARD a KOMFORT

22.06.2014 12:52

Již bylo uvedeno na jiném místě, že hlavním požadavkem při poskytování péče z veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a úspornost, už vzhledem k objemu prostředků, která má stát na tuto péči k dispozici. Zdravotní pojišťovny proto finanční tok do zdravotní péče musejí podstatným způsobem regulovat a systém je nastaven tak, že ten, v jehož zájmu dodržení zásady minimálních nákladů je a kdo je také postižen při jejím nedodržení, je právě zdravotnické zařízení. Veřejnost to ale obvykle neví a to je někdy zdrojem roztrpčení, kdy se střetne jejich očekávání s realitou. Proto považuji za vhodné zde uvést některé zásady, podle kterých se financuje segment tzv. ambulantních specialistů (kam patří i gynekologie a porodnictví); umožní to leccos pochopit.

 

Ambulantní specialista je placený podle provedených výkonů, to však neznamená, že dostane zaplaceno vše, co udělá.

 

-        Především je omezen celkový objem financí, které zdravotnické zařízení vůbec může dostat od pojišťovny za nějaké období. Limit je dán určitým koeficientem, násobeným počtem pacientů za toto období. Zdůrazňuji: počtempacientů, nikoliv počtem vyšetření nebo ošetření. Jestliže tedy je některý pacient nemocen a přijde za období vícekrát, limit to nezvýší a pojišťovna tuto péči pravděpodobně neproplatí. Zdravotnické zařízení je tak vlastně motivováno k tomu, aby provádělo jen preventivní vyšetření a jakákoliv onemocnění odesílalo do nemocnic, které jsou financovány trochu jinak. Naopak je motivováno k tomu, aby se každá pacientka v rozhodném období „protáhla“ ambulancí aspoň jednou, i když to není třeba medicínsky zcela odůvodněné. Někteří kolegové například pečlivě „hlídají“ zcela zdravé děložní čípky. Je to pochopitelné; když je ruka pojišťovny otevřena, škoda toho nevyužít.

-        Objem prostředků, které může lékař spotřebovat na předepsané a pojišťovnou hrazené léky je omezený limitem. Pokud tento limit překročí, pojišťovna částku lékaři předepíše k úhradě. Některá pracoviště proto, domnívají-li se, že pacientův stav vyžaduje léčbu drahým lékem (v porodnictví je to typicky s tzv. nízkomolekulárním heparinem u těhotných s trombofilním stavem), řeší to tak, že napíší své doporučení (nebo to dokonce vzkáží jen ústně) a „...jděte k vašemu lékaři, on vám to bude předepisovat.“ Není to z ohledu na pacientku, která to má k svému lékaři blíže, nýbrž obvykle prostá snaha podstrčit černéhopetra vysokých nákladů dál.

-        Stejné je to s tzv. indukovanou péčí, tedy laboratorními vyšetřeními a různýmidenzitometriemi, mamografiemi, sonografiemimagnetickými rezonancemi a podobnými věcmi. Na náklady je limit a jeho překročení pojišťovna sankcionuje. Někteří pacienti vyžadují doporučení na někdy velmi drahá vyšetření, protože se doslechli, že jej pojišťovna hradí. Ta informace ovšem není úplně přesná: pojišťovna vyšetření sice uhradí, ale často z peněz toho lékaře, který jej doporučil.

-        Některé výkony mají navíc tzv. frekvenční omezení, tj. pojišťovna je neproplatí častěji než jednou za určité období. Tak za jedno těhotenství proplatí ultrazvuk jen třikrát. Když ovšem těhotná má problémy, které vyžadují toto vyšetření častěji, dělá ta navíc lékař úplně zdarma. Teoreticky by byla sice možnost pojišťovně vyšetření navíc zdůvodnit a jejich proplacení docílit, ale prakticky to nejde. Kdo by měl dojem, že tento „paušální“ přístup pojišťoven je špatný, musí si uvědomit, že zdravotní pojišťovny, které spravují každoroční platby v řádu miliard korun, se nemohou zabývat stokorunovými položkami a prověřovat je. Ani lékař nemůže mařit čas a kvůli pár stovkám korespondovat s pojišťovnou. Takže tento „paušální“ přístup je nakonec prakticky jediný možný. Podobně např. tzv. cílené gynekologické vyšetření (kód 63022) se dá pojišťovně vykázat jen jednou za 3 měsíce. Žena, která onemocní dříve než jednou za tuto lhůtu buď dostane recept mezi dveřmi bez vyšetření, nebo ji lékař vyšetří a smíří se s tím, že to dělá bez nároku na odměnu. Další možnost pro ambulantního specialistu je předstírat, že si s tím neví rady a poslat ji do nemocnice; to je ono zmíněné podstrčení černého petra.

-        Navíc platby od pojišťoven za  výkony nejsou nijak ohromující. Třeba zmíněný nejčastěji užívaný kód „cíleného vyšetření“ (63022) reprezentuje asi 250,- Kč. Komu to připadá hodně, ať si uvědomí, jaká je sazba za práci automechanika v autorizovaném autoservisu, o řádově vyšších sazbách například právníků ani nemluvě.

 

Nicméně i za těchto spartánských podmínek se kvalitní péče poskytovat dá, ale musí být, jak jsem uvedl na začátku, úsporná. Myslím, že názorná je analogie s veřejným stravováním: zdravotnictví hrazené z veřejného zdravotního pojišťění je taková závodní nebo školní jídelna. Tam dostaneme také oběd za 40 korun. A bude to jídlo jistě nutričně uspokojivé, kaloricky přesné a hygienicky nesporné, někdy i docela chutné, ale - marná sláva - domácí strava od maminky to nebude. A na jídelníčku mnohem spíše než langusta a hovězí steak Chateaubriand s lynýži bude rizoto a nastavovaná kaše s párkem a kultura stolování také nebude ta nejvyšší, kterou si dokážeme představit.

 

Předchozí řádky nemají být kritikou zdravotních pojišťoven. Ty jsou jen vykonavatelkami zdravotní politiky státu a hospodaří s prostředky, které mají k dispozici. Mohu říci z vlastní zkušenosti, se chovají k nám, poskytovatelům zdravotních služeb, celkem slušně a vstřícně, ale nemohou překročit mantinely, které jsou jim dány.

 

Nemá to být ani kritika zdravotní politiky státu; ten vychází z reálných ekonomických možností a sleduje pochopitelně své zájmy. Snad jen opravdu naivní idealista by si mohl myslet, že stát organizuje zdravotní péči pouze z nejčistšího humanismu a z hluboké lásky ke každému jednotlivému člověku. Státu jde o udržení dobrého zdravotního stavu obyvatelstva a hlavně jeho práceschopnosti, a to s nejmenšími možnými náklady. A k tomu náš zdravotní systém slouží dosti dobře.

 

Pokud si něco zaslouží kritiku, je to populistické pokrytectví, s kterým se tato tématika prezentuje veřejnosti. Směl-li bych zůstat u analogie s veřejným stravováním, pak jde o to, že občané jsou udržováni v iluzi, že za cenu nastavované kaše s párkem mají nárok na biftek z pravé svíčkové podávaná na stříbře a ještě si každý bude moci vybrat, zda ho chce „medium“ nebo „well done“.

 

My stravu chutí a kulturou stolování převyšující závodní vývařovnu podávat chceme. A servírovat ji když ne na stříbře, tedy aspoň s příbory nerezovými a ubrusy damaškovými místo igelitových. Pro zájemce máme ovšem i to rizoto a příbory hliníkové.

 

 

 

 

DŮLEŽITÉ SDĚLENÍ:

Moje trimaleolární zlomenina kotníku byla 3.8.2018 zatím zdá se úspěšně operačně opravena. 9. a 10.8. jsem v ordinaci, příští týden jen pondělí 13.8.2018 (až dokonce týdne pak ordinace nebude, ostatně byla původně plánována dovolená).

Od 20.8.2018 fungujeme víceméně normálně, podle původního plánu.

Dr. A. Barták