Těhotenství a věk

18.01.2015 11:04

Lidé vědí, že věk ženy se do rozmnožovacího procesu nějak promítá: skoro každý slyšel něco o riziku vrozených vad stoupajícím s věkem, předpokládá, že organismus ženy blížící se věkem čtyřicítce bude těhotenství snášet hůře, že i porod půjde hůře, a v neposlední řadě si těhotná klade znepokojivou otázku, kolik jí vlastně bude let, až půjde na první třídní schůzku. Krom té poslední záležitosti, která do mé odbornosti nepatří, mohu podle svých zkušeností říci (i když se leckde píše něco jiného) , že nejde o problémy zásadní. Organismus i v tomto věku snáší těhotenství docela dobře, komplikací není nijak podstatně více, takové těhotné rodí často lépe než ve dvaceti a vrozené vady, i když riziko některých (ale zdaleka ne všech) s věkem stoupá, umíme celkem spolehlivě odhalit a zařídit narození jen zdravého dítěte. Zkrátka dá se říci, že když mi do ordinace přijde těhotná v druhé polovině čtvrté dekády svého věku nebo která dokonce už minula čtyřicítku, nevidím v tom žádný problém a fandím jí.

Opravdový problém věku a těhotenství je jinde: spočívá v tom, že s postupujícím věkem klesá plodnost ženy a snižuje se pravděpodobnost, že se jí podaří otěhotnět. A snižuje se poměrně rychle, a navíc už v době, kdy si ta žena vůbec ještě nemyslí, že je stará, tedy už dlouho před onou magickou čtyřicítkou. To bohužel ví málokdo a i když nám sdělovací prostředky každodenně valí do hlavy tuny „zdravotních" informací,  právě tuto, jejíž neznalost může ženě významně zkomplikovat život, se nedozvíte skoro nikde. Snad proto, že z toho nekouká pro nikoho žádný velký výdělek.

Dívky vyrůstají s představou, že hlavním imperativem v jejich intimním životě je zabránit nežádoucímu otĕhotnĕní. Vychovávají je v tom jejich matky vyděšené představou, že jejich ...náctiletá dcera přijde z nějaké divočejší párty těhotná a zkazí si život. Ziskuchtivá lobby výrobců antikoncepčních tabletek tyto obavy ochotně podporuje. Většinou tak panuje představa, že jedna nechráněná soulož a malér je hotov. Nešťastnice žádající s vyděšenýma očima u pultů lékáren nesmyslně předražené antikoncepční tabletky určené k užití „po" jsou toho živým důkazem. Mladá žena tak vstupuje do své dospělosti s představou, že bude stačit jen nakrátko polevit v dosavadní ostražitosti a přírůstek do rodiny je zajištěn. 

 

Nemusí to tak být. Ani v závěru teenagerského období zdaleka neplatí, že nechráněná soulož ve vhodnou (nebo nevhodnou, podle okolností) dobu znamená těhotenství. I u takto mladých je pravděpodobnost otěhotnění při styku ve správném plodném období jen asi 25 %.[1] Možná se někomu těch 25 % zdá málo a ta čtenářka, která v sedmnácti otěhotněla při své první souloži v životě, tomu nebude chtít věřit, ale je to tak. Zdůrazňuji ovšem, že to, co jsem napsal, platí pro ženu tak do 25 let věku. Pro dnešní ženy, které často odkládají založení rodiny až kolem třicítky, se stává závažnou informace, že ani tahle málo ohromující plodnost nevydrží dlouho a s postupujícím věkem rychle klesá. Jestliže tedy ve dvaceti žena otěhotní každý měsíc s pravděpodobností jedné čtvrtiny, ve třiceti už jen s pravděpodobností jedné šestiny (tj. každý měsíc se stejnou pravděpodobností, jako že jí padne šestka, když jednou hodí kostkou) a ve čtyřiceti už je ta šance jen pětiprocentní. Řečeno ještě jinak: při nechráněném sexuálním životě musí dvacetiletá žena statisticky vzato souložit 4 měsíce aby otěhotněla, třicetiletá 6 měsíců a čtyřicetiletá 20 měsíců! A dále pak plodnost klesá ještě rychleji a od 43. roku je pravděpdobnost otěhotnění zcela mizivá. A je úplně jedno (a to také není každému jasné), jestli za ten měsíc souložila stokrát, nebo jen jednou v tu správnou dobu. Dramatický pokles plodnosti jsem se

pokusil vyjádřit na grafu, který je na obr. 1; vidíme, že modrozelená křivka plodnosti od nějakých 35-36 let (první červený pruh) vyloženě padá a od oněch 43. let (druhý červený pruh) je prakticky na nule, i  když ne úplně, otěhotnění je vzácně možné stále.  Absolutní nuly dosáhne pak plodnost s úplným vyhasnutím činnosti vaječníků, které se projeví i zastavením menstruace, tzv. menopauzou. To bývá u nás kolem 50. roku [2]. Na této křivce budu trvat, i když mi někdo bude uvádět příklad své babičky, která porodila tatínka v šestačtyřiceti letech. Dokazuje to jen, že babička byla mimořádná klikařka.

Možná si kladete otázku, jak je to možné a proč to tak je. Abychom tomu porozuměli, musíme si něco říci o fyziologii rozmnožování savců a bude tedy následovat chvilka teorie: 

Samci i samice vytvářejí zarodečné buňky, kterým budeme říkat gamety. I když je to výraz odborný a cizí, dobře se vyslovuje a je hlavně kratší, než říkat stále "zárodečné buňky". Samčí gamety jsou dobře známé maličkaté čile pohyblivé spermie s ocáskem, samičí jsou podstatně větší a nazývají se vajíčka. I těm budeme říkat raději cizím slovem: oocyty. Výraz "vajíčko" totiž vyvolává nevhodné drůběžářské asociace; savčí vajíčko to slepičí ani vzhledem stejně v ničem nepřipomíná. V anglosaských jazycích se užívá i výraz "ovocyt", ale ani to se mi nelíbí; vyvolává zase představy trochu kulinářské, a to hlavně u nás starších, kteří si ještě pamatujeme osvěžující "ovocný" nápoj podobného jména.

Takže spermie jsou gamety mužské (samčí), oocyty jsou gamety ženské (samičí). A zatímco spermie vznikají ve varlatech po celý život stále nové a nové a muž proto může plodit děti až do relativně vysokého věku (podívejme se kupříkladu na takového Karla Gotta), vývoj a tvorba ženských gamet, oocytů, končí někdy v době, kdy se ta žena narodí. Během života ženy už nevznikne ani jedna! [3] Feministky mohou být pobouřené tou nespravedlností, ale na věci to nic nemění.

Samičí gamety zhruba v okamžiku narození samice (v našem případě ženy) „zamrznou" v takzvaném diktyotenním stadiu profáze prvního zracího dělení (srozumitelněji řečeno prostě někde uprostřed procesu svého vzniku), aby tento komplikovaný proces dokončily až několik dní před tím, než je čeká oplození. Tedy za relativně dlouhou dobu; třeba u člověka tak čekají řádově desítky let! A to není jen tak, protože v buňkách se už utvořily struktury, které mají zajistit správné rozdělení genetického materiálu (chromozómů), a tyto struktury s plynoucím časem ztrácejí kvalitu. Jako by během toho dlouhého nečinného čekání ta vlákénka puchřela a místo, aby potom, když se to od nich chce, správně a rovnoměrně rozdělila chromozómy do gamet, rozdělí je špatně a vzniknou zmetky; nějaký ten chromozóm chybí nebo přebývá. Říkáme pak, že takový oocyt je aneuploidní. (Ten se správným počtem choromozómů je euploidní .)

U samice Homo sapiens každý měsíc dozraje je jeden oocyt. Je otázka náhody, jestli to bude ten správný, euploidní, nebo defektní, aneuplodiní. Jaká je pravděpodobnost že to bude ten správný? Malá, sotva třetinová! Protože u ženy v 25 letech, v době, kdy teprve je plně tělesně a sociálně zralá, aby rodila děti, poměr dobrých a špatných oocytů je už jen 3:7 (ve prospěch těch špatných, aneuploidních!). Oocyt, který má vůbec nějakou šanci skončit v kočárku, dozraje tedy ani ne každý třetí měsíc. A když uvážíme, že ne vždy musí spermie ten oocyt oplodnit (podaří se to odhadem asi v 8 případech z 10) jsme na těch 25 % pravděpodobnosti vzniku normálního těhotenství každý měsíc. (Ten aneuploidní zmetkový oocyt se totiž spermií oplodní také, ale embryo má takový defekt, že už během prvních několika hodin nebo dní zanikne, takže ženu vůbec nenapadne, že i tento měsíc vlastně byla těhotná.)

Uvedený poměr 3:7 platí tak do 25 let. Jak věk postupuje, oocyty stárnou (ono "puchření" nitrobuněčných struktur pokračuje) a podíl aneuploidních se stále zvyšuje. A s tím se pochopitelně zvyšuje riziko, že embryo bude od samého počátku diskvalifikované a zanikne. Je-li ve dvaceti normálních 30 oocytů ze sta, ve třiceti už jen 20 ze sta a ve čtyřiceti jen 6 z každé stovky oocytů. A jak je to dál, škoda mluvit...

Vzestup rizika potratů a některých vrozených vad s věkem má tutéž příčinu. Někdy je totiž produkt oplodnění i aneupoidního oocytu přece jen vitálnější, menstruace nepřijde a těhotenství se diagnostikuje. Ale většinou v průběhu prvních 3 měsíců odumře a potratí se. Toto je ostatně příčina naprosté většiny samovolných těhotenských ztrát, hlavně těch v prvních 3 měsících. A velmi zřídka, s frekvencí asi 0,6 % ze všech defektních oocytů, se těhotenství donosí až do konce a narodí se postižené dítě. Tzv. Downův syndrom, mezi lidem zvaný mongolismus, je jedním z typických případů.
 
A co na to lékařská věda? Lékařská věda na to celkem nic, tady pomoci neumí. My dokážeme najít ty vrozené vady, pokud je žena už těhotná. Umíme ověřit s jistotou, že plod vznikl z euploidního oocytu, a pokud ne, umíme zabránit narození postiženého dítěte. To, co ale neumíme, je zařídit, aby dozrál a spermií se oplodnil právě zdravý euploidní oocyt. Musíme to ponechat náhodě a pak jen umíme dříve či později ověřit, jestli vše proběhlo správně. Jenže co když je té ženě 40 a ze stovky oocytů je jich jen 6 dobrých? A s každým uplynulým rokem je to horší a horší? Tam těžko pomoci, neboť kde nic není, ani smrt nebere...

To co bylo řečeno, má dva důležité, veledůležité dopady. Jednak na osobní život, jednak na společnost. Pro začátek připusťme, že jsme sobci, na společnost kašleme a budeme se zabývat jen důsledky pro nás samé.

Ještě v 80. letech minulého století ženy rodily své děti brzy. Která v pětadvaceti neměla dvě děti, byla nějaká divná. Není divu: cestovat se nedalo, podnikat se nedalo, a naopak: kdo měl děti, dostal od státu byt. Rodička po třicítce byla v porodnici vyložený exot. Od 90. let se situace mění. Mladé ženy cestují, studují, pracují a podnikají, kupují byty (a splácejí hypotéky) a v tom všem by jim dítě překáželo. Proto své těhotenství odkládají. Podívejte se na graf plodnosti žen podle věku v jednotlivých letech od začátku 90. let do roku 2005 (Obr. 2). Trend je jasný. Dnes skoro většina žen ve městech zakládá rodinu kolem třicítky, výjimkou nejsou ani ty, které se do toho dají po 35. roce. Nepřipadá jim to divné, vypadají dobře, mladě... Nikdo jim asi neřekl, že jejich vaječníky se nechovají podle mladistvosti jejich vzhledu, ale výhradně podle skutečného věku. Stárnutí a degradaci jejich oocytů nelze zabránit žádným způsobem (snad kromě jejich vyjmutí a zmrazení na -180°C, ale to je metoda pro běžný život přece jen dost bizarní a drahá). Málokdo ví, že nabereme-li krev k hormonální analýze dvaatřicetiletým náhodně vybraným ženám, najdeme u každé desáté (!) první známky přechodu [4], první známky vyhasínání činnosti vaječníků. Znovu zdůrazňuji, že tomuto procesu nelze zabránit ani zdravým životním stylem, ani celozrnnou stravou, ani požíváním různých antioxidantů ... prostě ničím. Neinformovanost v této oblasti je někdy až překvapující a přináší občas tragikomické situace. Vzpomínám si na jednu ženu, která nechtěla pochopit, že jí už to miminko ani mimotělním oplodněním prostě neudělám, že to nejde, neboť je jí 43 let. Namítala, že jí všichni říkají, jak dobře a mladě vypadá. Jiné se nedařilo otěhotnět ve 47 letech. Navštívila mne, když nedostala menstruaci, já zjistil, že se jedná o přechod a ona mi to odmítala věřit. Argumentovala tím, že teprve před rokem přišla o panenství (dodávám, že to byla žena z jiné - muslimské - kulturní oblasti). Domnívala se totiž zcela vážně, že přechod nastává proto, že se ženské tělo jaksi opotřebovává pohlavním stykem. Ještě dodám, že tato dáma měla titul inženýrky, neboť byla absolventkou vysoké školy (ekonomického zaměření).

Trend odkládání těhotenství do vyššího věku podporují i různé celebrity, které se, ať chceme nebo necheme, stávají pro nás jistým příkladem. Zpěvačky a herečky, které porodí nějaké dítě nebo dokonce dvojčata hluboko po čtyřicítce (poté, co si pořídí mladšího partnera), pak ve společenském týdeníku utrousí informaci, že vlastně to dítě ani nechtěly, ale když už se to tak stalo... Zřídka je to pravda. Pozadí některých takových případů znám a vím, že za takzvaně náhodným těhotenstvím je dost úsilí a dost peněz. Vsadil bych se, že u těch případů, co neznám, je to podobné. Ale prostá žena to neví a řekne si: "Když může mít děti až ve čtyřiceti taková herečka, proč bych nemohla já? A kdyby to přece jen nešlo, doktoři pomůžou ..." Jenže omyl, nepomůžou. Stejně jako klesá pravděpodobnost otěhotnění přirozeného, naprosto stejně klesá i pravděpodobnost úspěchu jakékoliv léčby, včetně mimotělního oplodnění. Není divu, vždyť příčina poklesu plodnosti je zakleta v samotných oocytech, v jejich stárnutí a postupné destrukci. Právě s nimi samozřejmě jakákoliv metoda léčby neplodnosti pracuje a právě jejich tristní stav není možné žádným způsobem zvrátit. (Řešením je v takovém případě použití darovaných oocytů od jiné mladší ženy, ale to není metoda, kterou by si všichni přáli použít a není to také právě levné. Koho by to zajímalo, ať si přečte článek nazvaný "Darování vajíček")

Zvyk odkládat těhotenství do věku po třicítce má i své „globální" dopady. Podívejme se na třetí obrázek, kde graf znázorňuje počet dětí na 1000 žen určitého věku. Vidíme, že křivka   poklesu počtu dětí s věkem má podobný tvar, jako ta z toho grafu prvního. Nepadá sice tak dramaticky, ale to jen proto, že je zvoleno jiné měřítko. Zvláštností této studie je, že se dělala na společnostech, které z nějakého důvodu určitě neužívaly nebo neužívají žádnou zábranu početí. Ten pokles počtu dětí tedy není daný tím, že by ty páry další děti nechtěly, ale tím, že je mít už nemohou. Graf jasně ukazuje, že odsunování těhotenství do pozdějšího věku musí přinášet menší počet dětí. Protože i kdyby ty ženy rodit chtěly, prostě to nestihnou, nedokážou, narazí na dno své plodnosti.

Aby se populace udržela (tzv. prostá reprodukce), mělo by na jednu ženu připadnout v průměru 2,1 dítěte (tomuto ukazateli se říká úhrnná plodnost). Pokud je to méně, populace vymírá. Jestliže na delší dobu poklesne hodnota úhrnné plodnosti pod 1,5 dítěte na ženu, sama populace nedokáže již trend otočit (nejsou prostě mladí lidé, kteří by mohli mít děti) a nezadržitelně vyhyne. Česká republika měla v roce 2012 úhrnnou plodnost 1,45. Prozatím vývoj nesignalizuje žádné zvýšení. Protože ale prognózy jednoznačně předpokládají další zvyšování průměrného věku matek při porodu (dnes je to 29,8; údaj z roku 2012), dá se očekávat i pokles úhrnné plodnosti.

Jaké má být poselství z tohoto článku? Mohu ho shrnout do této věty: žena, která odkládá své mateřství do věku po třicítce, riskuje, že zůstane bezdětná, nebo aspoň se jí nepodaří porodit tolik dětí, kolik by chtěla. A to platí, i když se v poslední době výrazně změnily společenské podmínky. Fyziologie rozmnožování druhu Homo sapiens se zato od starší doby kamenné nezměnila ani trochu, ať se to někomu líbí nebo ne. Na argumenty typu "to si mám snad pořídit dítě, když nemám ještě hotové státnice?" nebo "ale my nemáme kde bydlet!" či dokonce "no a kde mám na to sehnat toho správného partnera?" ode mne odpověď nechtějte, neboť to není moje parketa. Já říkám jen to, co vím. Jaké si z toho kdo vezme poučení, závisí  na jeho prioritách. 

Správné stanovení prorit je totiž předpokladem skoro každého úspěchu, i životního.

© Alexandr Barták, leden 2015

Poznámka: O této problematice pojednává poněkud šířeji i jiný můj článek v rubrice Články a eseje (odkaz)

 

V pátek dne 15.6.2018 bude sanitární den, ordinace bude uzavřena.

Ve čtvrtek 21.6. a pátek 22.6.2018 bude ordinace uzavřená, lékař zastupuje na porodnickém oddělení v Neratovicích tamějsího primáře (který má dovolenou a nikoho jiného za sebe nesehnal).