Úhrada služeb a zdravotní pojišťovny

Zdravotnické zařízení bABA care, s.r.o.je smluvním partnerem těchto zdravotních pojišťoven (ZP) zajišťujících veřejné zdravotní pojištění v ČR:

• 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
• 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
• 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
• 207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.
• 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
• 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR

Máme dále smlouvu o úhradě zdravotní péče i s VZP a.s. (kód 333), která je pojišťovnou komerční, poskytující zdravotní pojištění cizincům bez trvalého pobytu na území ČR. Platby této pojišťovny jsou ve stejné výši jako veřejné zdravotní pojištění.

Povinností smluvního zařízení je poskytnout zdravotní službu účastníkům veřejného zdravotního pojištění "bezplatně", přesněji řečeno výhradně za úhradu zdravotní pojišťovnou bez finanční spoluúčasti pacienta.

O našich službách

Klienti našeho zařízení, kteří mají v ČR veřejné zdravotní pojištění, si mohou zvolit, zda budou čerpat pouze výkony hrazené zdravotní pojišťovnou, nebo chtějí připlatit za výkony, které sice nejsou hrazeny, ale my je považujeme za přínosné. Je totiž třeba mít na paměti, že spektrum výkonů proplácených zdravotními pojišťovnami reflektuje stav lékařské vědy takový, jaký byl v době vzniku těchto "sazebníků", tj na počátku 90. let minulého století. Tak například tzv. bimanuální palpační vyšetření při gynekologické prevenci je z dnešního pohledu prakticky diagnosticky bezcenné. Preventivní ultrazvukové vyšetření orgánů malé pánve, které jediné dokáže odhalit např. počínající stadia zhoubných nádorů vaječníku, však není z veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Stejně tak je to s mnohými postupy v péči o těhotné: pohmatové vaginální vyšetření, jež je obsahem výkonů prenatální péče, je rovněž zcela překonané a zbytečné, ne-li škodlivé, hrazený tzv. druhotrimestrální biochemický screening vrozených vad je již mnoho let považován za zcela obsolentní. Ultrazvukové vyšetření je hrazeno pouze 3x za celé těhotenství, takže zcela mimo úhradu stojí např. prvotrimestrální kombinovaný screening a ultrazvuková cervikometrie (tj. objektivní měření délky děložního hrdla), měření placentárních průtoků atd. 

Dále je nutné si uvědomit, že hlavním požadavkem při poskytování zdravotních služeb na účet veřejného zdravotního pojištění je přísná účelnost a zejména úspornost. Ideálem je jistě lékař empatický, který svého pacienta trpělivě vyslechne, vše mu pak srozumitelně vysvětlí, zodpoví všechny jeho dotazy, aby se ten případně mohl poučeně rozhodnout o možných variantách léčby. Systém veřejného zdravotnictví, popravdě řečeno, takový ideál příliš nepodporuje; ambulantní specialisté (a veřejnost to obvykle neví) jsou totiž placeni za výkon. Proto, když si pacient přijde popovídat o svém zdraví a poradit se, zdravotnické zařízení nedostane nic, neboť nebyl proveden žádný výkon. Existují sice v sazebníku položky EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU (09523) a ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU (09525), ale pojišťovny je povolují poskytovatelům zdravotní péče velmi zdrženlivě. Je to pochopitelné: doktoři by si potom za peníze s pacienty povídali a práce by stála... (Ostatně i když jej zdravotní pojišťovna nějakému poskytovateli "nasmlouvá", tarif představuje asi 500,- Kč/hod brutto a zkuste si jít popovídat třeba s akvokátem za pětistovku na hodinu. To by byl hodně levný.) My smlouvu na tyto pohovory a rozhovory s žádnou pojišťovnou nemáme, proto je účtujeme jako konzultaci. 

V předchozím odstavci jsem narazil na jinou důležitou skutečnost: že něco je hrazeno zdravotní pojišťovnou ještě neznamená, že to pojištovna zaplatí komukoliv. Zaplatí pouze výkony, které má daný poskytovatel s určitou pojišťovnou "nasmlouvány". Řada i těch nasmlouvaných výkonů je dále frekvenčně omezena; tj. je stanoveno, kolikrát za určité období smí ten výkon lékař udělat (resp. on jej může udělat kolikrát chce; omezení říká, kolikrát mu za něj ta pojišťovna zaplatí). Ostatně kdo by si chtěl přečíst ještě něco víc o financování ambulantních specialistů, klikne zde. 

Jak je to tedy u nás? My máme s pojišťovnami smlouvu na běžné výkony, ale na celou řadu těch, které jsme schopni dělat, smlouvu nemáme. Příklad: preventivní vyšetření je hrazeno pojišťovnou, ale my považujeme za vhodné jej doplnit preventivním ultrazvukovým vyšetřením orgánů malé pánve (790.- Kč), které v této indikaci hrazeno není. Podobně je to u těhotných. Protože u nich by účování bylo složité, nabízíme dva programy: program STANDARD, který nezahrnuje ultrazvukový prvotrimestrální screening a jiná doplňující vyšetření, děláme tedy jen opravdu to, co pojišťovna hradí. Druhou variantou je program KOMFORT s paušálními příplatky (vstupní poplatek 1200,- a pak při každé návštěvě 650,-; je jich asi 6-7 za celé těhotenství). Za tento paušální poplatek uděláme opravdu vše, co je možné udělat (resp. co považujeme za účelné nebo si to pacientka přeje), při každé návštěvě ultrazvuk a fotografie plodu (dovolují-li to podmínky), ultrazvukové měření délky děložního hrdla, měření placentárních průtoků, všechna vyšetření a odběry včetně tzv. glukózového tolerančního testu pak provedeme u nás v rámci těhotenské konzultace a nikam pacientky neodesíláme. Naopak neděláme to, co nepovažujeme za potřebné, nezveme si těhotné zbytečně často, nemá-li to medicínský přínos (jen například proto, abychom dostali příslušnou úhradu od zdravotní pojišťovny). 

Vstup do programu KOMFORT je pro těhotné zcela dobrovolný. Protože většina našich pacientek nás navštěvuje v režimu KOMFORT, prosíme ty, které si přejí péči ve standardním režimu (výhradně za úhradu zdravotní pojišťovny), aby to sdělily předem. 

 Cizinky, klientky komerčních pojišťoven, se kterými smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče nemáme (Maxima, Unica), péči uhradí přímou platbou (v hotovosti nebo platební kartou), obdrží o tom potvrzení a rozpis výkonů, event. i lékařskou zprávu. S těmito doklady se pak může domáhat náhrady u své pojišťovny.